Ereignisbericht lesen |
Hypertonus im Aufwachraum bei Harnverhalt | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / positives Beispiel | Häufigkeit | fast täglich |
Riskiko / Schwere: 2 ∼
Häufigkeit: 4 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | Patient nach Extremitäten-Operation in Spinalanästhesie plus peripherer Nervenblockade (Katheter) | |||
Wichtige Begleitumstände | Blasenkatheter liegt | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | zunehmender Hypertonus im Aufwachraum, zunächst mit Analgetika angegangen und Nachinjektion Nervenkatheter. Keine Besserung. Antihypertensivum erwogen. Vor Injektion Blick auf den Urinbeutel - kein Urin drin. Inspektion des Blasenkatheters -> liegt im Bett. Blase steht bis zum Bauchnabel. Es wird eine Einmalkatheterisierung vorgenommen, 800 ml Urin abgelassen. Spinalanästhesie in Rückbildung. Blutdruck normalisiert sich ohne weitere Intervention | Schlagwörter | ||
Anästhesie Aufwachraum |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Der Blick unter die Bettdecke | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Das Surrogat eines liegenden Blasenkatheters | |||
Eigener Ratschlag | vor Injektion eines Antihypertensivums auch mal andere Ursachen einer postoperativen Hypertension ausschließen | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Der „take-home-message“ des Melders kann ich mich voll und ganz anschließen. Eine Kontrolle aller Zugänge; Kontrolle des Patienten, d.h. Patient aufdecken um ihn komplett begutachten zu können, zur Abklärung einer Hypertension sollte routinemäßig erfolgen | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · klinischer Zustand, Bedingungen · mentale, psychische Faktoren · Psychologische Faktoren · Rollenverhalten und -verständnis · |
Maßnahmen zum Fallbericht |