Ereignisbericht lesen

    



 Hypertonus im Aufwachraum bei HarnverhaltRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / positives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 2  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient nach Extremitäten-Operation in Spinalanästhesie plus peripherer Nervenblockade (Katheter)
Wichtige BegleitumständeBlasenkatheter liegt
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

zunehmender Hypertonus im Aufwachraum, zun√§chst mit Analgetika angegangen und Nachinjektion Nervenkatheter. Keine Besserung. Antihypertensivum erwogen. Vor Injektion Blick auf den Urinbeutel - kein Urin drin. Inspektion des Blasenkatheters -> liegt im Bett. Blase steht bis zum Bauchnabel. Es wird eine Einmalkatheterisierung vorgenommen, 800 ml Urin abgelassen. Spinalan√§sthesie in R√ľckbildung. Blutdruck normalisiert sich ohne weitere InterventionSchlagwörter
Anästhesie
Aufwachraum
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Der Blick unter die Bettdecke
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Das Surrogat eines liegenden Blasenkatheters
Eigener Ratschlag vor Injektion eines Antihypertensivums auch mal andere Ursachen einer postoperativen Hypertension ausschließen
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Der ‚Äětake-home-message‚Äú des Melders kann ich mich voll und ganz anschlie√üen. Eine Kontrolle aller Zug√§nge; Kontrolle des Patienten, d.h. Patient aufdecken um ihn komplett begutachten zu k√∂nnen, zur Abkl√§rung einer Hypertension sollte routinem√§√üig erfolgen
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
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klinischer Zustand, Bedingungen · mentale, psychische Faktoren · Psychologische Faktoren · Rollenverhalten und -verst√§ndnis · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-f√ľr-10-Minuten-Prinzip an) · 
 Maßnahmen zum Fallbericht