Ereignisbericht lesen |
Hypovolämie nach Darm-OP | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 4 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Kind wird bei chronisch entzündlicher Darmerkrankung operiert. Infusionsmenge auf Wunsch des Operateurs und nach Empfehlung der chirurgischen Fachgesellschaft sparsam. Bei Eintreffen auf der Intensivstation ist das Kind tachykard, hypoton, oligurisch und zentralisiert. Der Zustand bessert sich unter Volumenzufuhr rasch | Schlagwörter | ||
Chirurgie Kinderchirurgie Krankenhaus Intensivstation Herz / Gefäße / Kreislauf Tachykardie /-arrhythmie Kreislaufinstabilit Organisationale Strukturen Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Während früher die Infusionsmengen bei abdominellen Eingriffen sicher häufig überreichlich gewesen sind, wird heute ein restriktives Regime befolgt. Bei ungünstiger Konstellation (befehlender Operateur und Folge leistender Anästhesist) kann das kritiklose Befolgen solcher Vorgaben kritische Ausmaße annehmen. | |||
Eigener Ratschlag | Bedenken wichtiger Aspekte des eigenen Handelns, auch wenn diese von anderen Beteiligten nicht gern gesehen werden. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
CRM Konzept Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen |
Nach dem Einholen aller notwendigen Informationen ( Darm-OP, geringe Volumengabe...) wurde die Diagnose eines Volumenmangels gestellt. Nach der Gabe von Flüssigkeit verbesserte sich der Zustand des Patienten. | |
beitragender Faktor klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient) |
Patient wird am Darm operiert. Bei Aufnahme auf der Intensivstation war der Patient tachykard, hypoton und zentralisiert. Die Urinproduktion war gering. | |
beitragender Faktor Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen) |
Auf Empfehlung der chirurgischen Fachgesellschaft und Wunsch des Operateurs soll der Patient nur wenig Volumen erhalten. Diesem Wunsch wird entsprochen und es wird sich an die Empfehlung gehalten. | |
beitragender Faktor verbale Kommunikation - (Kommunikation) |
Mit einer Rückmeldung an den Operateur, bezüglich der Kreislaufsituation, wäre unter Umständen eine frühere Volumentherapie möglich gewesen. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Antizipiere und plane voraus · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Ãœbernimm die Führungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied mit Beharrlichkeit · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · verbale Kommunikation · |