| Ereignisbericht lesen |
|
 Medikamentengabe / Verwechslung bei Ãœberbelegung | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | jede Woche | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 5 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / passiv | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | Mehrere Patienten mit massiver Pflegebedürftigkeit. | |||
| Wichtige Begleitumstände | Zeitdruck | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | In einem Patientenzimmer wird ein Patienten zusätzlich untergebracht. Kein Patient ist adäquat ansprechbar, massive Pflegebedürftigkeit aller Patienten, Pflegekräfte überlastet. Zimmerenge, keine Möglichkeit Beistelltische den Patientenbetten eindeutig zuzuordnen. Ãœberbelegung der Station. Bei der Medikamentenverabreichung werden die Patienten verwechselt. Mehrere Pflegekraefte versorgen die Patienten gemeinsam. | Schlagwörter | ||
| Anästhesie Medikamente / Substanzen / Infusionen unbeabsichtigte Medikamentengabe Organisationale Strukturen Arbeitsbelastung, -stunden Zuständigkeit |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
|||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Mißverständnis unter den Pflegekräften bzgl. der Patientennamen. Kein finaler Abgleich Patient / Medikamentendispenser. | |||
| Eigener Ratschlag | Bestätigung über richtigen Patient kommunizieren. 4 Augen Prinzip bei Applikation. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · Stellenbesetzung, -situation · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht | |
| Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |
| Anhang No. 1 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. |  Word-Dokument |
| Anhang No. 2 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. |  Adobe Acrobat |