Ereignisbericht lesen

    



 Fehlende Konsequenz aus UntersuchungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Vollnarkose für eine Extremitätenoperation. Auf der Station wurde ein niedriger Blutdruck gemessen und dokumentiert. Der Patient hat sein blutdrucksenkendes Medikament weiter bekommen. Der Blutdruck war während der ganzen Narkose trotz Volumen- und Medikamentengabe niedrig.Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
Krankenhaus
OP
intraoperativ
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Kreislaufinstabilit
Organisationale Strukturen
Informationsfluss
Übergabe
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Pathologische Befunde bei Routine-Untersuchungen weitergeben. Konsequenz daraus ziehen
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Sicher gibt es mehrere Faktoren, warum ein niedriger Blutdruck in der Dokumentation nicht bemerkt wird. Wer misst den Blutdruck, wer trägt ihn ein, werden pathologische Werte gekennzeichnet, gibt es eine Vorgabe für das Pflegepersonal wie die "Normwerte" des Patienten sind, ist das Kurvenblatt übersichtlich oder überliest man den Wert, nimmt der Patient seine Medikamente selber oder werden sie vom Pflegepersonal ausgeteilt. Auf welche Werte sind bei der Visite das Augenmerk gerichtet.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Patient hat trotz eines niedrigen Blutdruckes weiterhin seine Antihypertensiva erhalten.

CRM Konzept
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen
Die gemessenen niedrigen Werte wurden dokumentiert, hatten jedoch keine therapeutische Konsequenz präoperativ.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
Alle Kategorien
klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst ·