Ereignisbericht lesen

    



 Ãœberdosierung von Anästhetika durch wechselnde Angaben (ml, mg) durch den AnästhesistenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im Ereigniskeine Angabe / passivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeStreß, zu wenig Fachpersonal
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Säugling kommt zur OP in den Saal. Nach Standard- Monitoring und i.v. Zugang konnte mit der Narkose begonnen werden. Zum Einleiten wollte der Narkosearzt Propofol. Zur Relaxierung wollte er Rocuronium. Da er aber beim Propofol die Angabe in ml, beim Rocuronium in mg machte, dies aber nicht betonte, bekam der Patient beide Medikamente in der mg-Dosis. Das Rocuronium war dadurch maximal überdosiert. Aufgrund dessen wurde das Kind auf der Intensivstation nachbeatmet.Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
Einleitung
Ãœber- Unterdosierung
Verständlichkeit / Ausdrucksweise
Personalmangel
Einarbeitung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Streß, Notfallsituation, wenig Erfahrung der Anästhesiepflegekraft
Eigener Ratschlag Einheitliche Angaben entweder ml, mg... Wiederholen der zu spritzenden Menge durch die Pflegekraft
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Medikamentenverwechslungen (Dosis, Applikation etc.) gehören zu den häufigsten Zwischenfällen in der Medizin. Daher ist das Wissen um die Bedeutung des Medikamentenaufziehens und -verabreichens als hochverantwortliche Tätigkeit von großer Bedeutung. Dabei spielt, wie so oft, Kommunikation eine große Rolle, wir reden hier von „Kommunikationsschleife schließen“ Das bedeutet im einzelnen: Der Arzt gibt eine Anordnung - die Pflegekraft wiederholt die Anordnung – zieht das angeordnete Medikament auf – gibt Feedback bevor sie das Medikament verabreicht - und der Arzt gibt das go für das Verabreichen des Medikamentes. Dabei können sich beide (Arzt und Pflegekraft) durch gegenseitige Kontrolle vergewissern, dass sie das gleiche mentale Modell haben und bei Bedarf abgleichen. Anordnungen (vor allem mündliche) sollten immer eindeutig erfolgen. Dabei ist ein standardisiertes Vorgehen von Vorteil, z.B.: Anordnungen werden grundsätzlich in mg. gemacht.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
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Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · Stellenbesetzung, -situation · Team- Unterstützung · 
 Maßnahmen zum Fallbericht