Ereignisbericht lesen

    



 √úberdosierung von An√§sthetika durch wechselnde Angaben (ml, mg) durch den An√§sthesistenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im Ereigniskeine Angabe / passivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeStre√ü, zu wenig Fachpersonal
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

S√§ugling kommt zur OP in den Saal. Nach Standard- Monitoring und i.v. Zugang konnte mit der Narkose begonnen werden. Zum Einleiten wollte der Narkosearzt Propofol. Zur Relaxierung wollte er Rocuronium. Da er aber beim Propofol die Angabe in ml, beim Rocuronium in mg machte, dies aber nicht betonte, bekam der Patient beide Medikamente in der mg-Dosis. Das Rocuronium war dadurch maximal √ľberdosiert. Aufgrund dessen wurde das Kind auf der Intensivstation nachbeatmet.Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
Einleitung
√úber- Unterdosierung
Verständlichkeit / Ausdrucksweise
Personalmangel
Einarbeitung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Streß, Notfallsituation, wenig Erfahrung der Anästhesiepflegekraft
Eigener Ratschlag Einheitliche Angaben entweder ml, mg... Wiederholen der zu spritzenden Menge durch die Pflegekraft
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Medikamentenverwechslungen (Dosis, Applikation etc.) geh√∂ren zu den h√§ufigsten Zwischenf√§llen in der Medizin. Daher ist das Wissen um die Bedeutung des Medikamentenaufziehens und -verabreichens als hochverantwortliche T√§tigkeit von gro√üer Bedeutung. Dabei spielt, wie so oft, Kommunikation eine gro√üe Rolle, wir reden hier von ‚ÄěKommunikationsschleife schlie√üen‚Äú Das bedeutet im einzelnen: Der Arzt gibt eine Anordnung - die Pflegekraft wiederholt die Anordnung ‚Äď zieht das angeordnete Medikament auf ‚Äď gibt Feedback bevor sie das Medikament verabreicht - und der Arzt gibt das go f√ľr das Verabreichen des Medikamentes. Dabei k√∂nnen sich beide (Arzt und Pflegekraft) durch gegenseitige Kontrolle vergewissern, dass sie das gleiche mentale Modell haben und bei Bedarf abgleichen. Anordnungen (vor allem m√ľndliche) sollten immer eindeutig erfolgen. Dabei ist ein standardisiertes Vorgehen von Vorteil, z.B.: Anordnungen werden grunds√§tzlich in mg. gemacht.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
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klinischer Zustand, Bedingungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · Stellenbesetzung, -situation · Team- Unterst√ľtzung · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterst√ľtzen und sich koordinieren · 
 Maßnahmen zum Fallbericht