| Ereignisbericht lesen |
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 Neue Spritzenaufkleber - Verwechslung von Opiat uns Relaxans. | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | keine Angabe / keine Angabe | Häufigkeit | jeden Monat | 
Risiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | Patient sollte zu Operation eine rückenmarknahe Anästhesie bekommen. Da er sich auf Grund starker Schmerzen dafür nicht hätte lagern lassen, sollte ihm die Pflegekraft etwas Opiat spritzen. Opiat hatte bei uns bisher rote Kleber mit schwarzer Schrift und ist jetzt hellblau, Relaxans war bisher gelb und ist jetzt rot / schwarz. Und es passierte, dass Relaxans statt Opiat gespritzt wurde und aus der rückenmarksnahen Anästhesie gezwungenermassen eine Intubationsnarkose wurde. | |||
| Wichtige Begleitumstände | Umstellung der Medikamentenkleber auf Euronorm. Wie immer Zeitdruck! | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient sollte zu Operation eine rückenmarksnahe Anästhesie bekommen. Da er sich auf Grund starker Schmerzen dafür nicht hätte lagern lassen, sollte ihm die Pflegekraft etwas Opiat spritzen. Opiat hatte bei uns bisher rote Kleber mit schwarzer Schrift und ist jetzt hellblau, Relaxans war bisher gelb und ist jetzt rot / schwarz. Und es passierte, dass Relaxans statt Opiat gespritzt wurde und aus der rückenmarksnahen Anästhesie ganz schnell eine Intubationsnarkose wurde. | Schlagwörter | ||
| Rückenmarknah Einleitung Intubation Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Beschriftung von Spritzen etc. |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Dass alles nochmal gut ging. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Dass man sich einfach an die Farben gewöhnt hat und die jetzt extrem schwer aus den Kopf zu kriegen sind. Das war nicht die erste Verwechslung während der Umstellung. | |||
| Eigener Ratschlag | Immer lesen, und sich die nächste Zeit nur auf das Konzentrieren, was man gerade tut, sich nicht durch alltäglichen Zeitdruck ablenken lassen. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung - (Organisation) |
Eine Umstellung der Medikamentenaufkleber im ganzen Klinikum trägt maßgeblich zur Erhöhung der Patientensicherheit bei. | |
Sicherheitskultur - (Organisation) |
Eine Umstellung der Medikamentenaufkleber ist anfangs immer mit verschiedenen Schwierigkeiten verbunden, hauptsächlich der Gefahr der Verwechslung. Positiv an diesen Aktionen ist, daß die ganze Klinik dann einheitliche Aufkleber benützt. Dadurch verringert sich nach einer gewissen "Eingewöhnungszeit" die Medikamentenverwechslung erheblich. | |
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen) |
Eine Umstellung der Farben von Medikamentenaufklebern birgt die große Gefahr der Medikamentenverwechslung. Wir verlassen uns auf visuelle Eindrücke. Ein farbiger Afukleber entbindet uns in keinster Weise vom genauen lesen der Aufschrift. Im Notfall oder in großer Hektik neigt man trotzdem dazu, einfach nach der "roten" Spritze zu greifen. | |
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · Zeitfaktoren · | ||
