Ereignisbericht lesen

    



 Neue Spritzenaufkleber - Verwechslung von Opiat uns Relaxans.Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitjeden Monat
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand Patient sollte zu Operation eine r√ľckenmarknahe An√§sthesie bekommen. Da er sich auf Grund starker Schmerzen daf√ľr nicht h√§tte lagern lassen, sollte ihm die Pflegekraft etwas Opiat spritzen. Opiat hatte bei uns bisher rote Kleber mit schwarzer Schrift und ist jetzt hellblau, Relaxans war bisher gelb und ist jetzt rot / schwarz. Und es passierte, dass Relaxans statt Opiat gespritzt wurde und aus der r√ľckenmarksnahen An√§sthesie gezwungenermassen eine Intubationsnarkose wurde.
Wichtige Begleitumstände Umstellung der Medikamentenkleber auf Euronorm. Wie immer Zeitdruck!
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient sollte zu Operation eine r√ľckenmarksnahe An√§sthesie bekommen. Da er sich auf Grund starker Schmerzen daf√ľr nicht h√§tte lagern lassen, sollte ihm die Pflegekraft etwas Opiat spritzen. Opiat hatte bei uns bisher rote Kleber mit schwarzer Schrift und ist jetzt hellblau, Relaxans war bisher gelb und ist jetzt rot / schwarz. Und es passierte, dass Relaxans statt Opiat gespritzt wurde und aus der r√ľckenmarksnahen An√§sthesie ganz schnell eine Intubationsnarkose wurde.Schlagwörter
R√ľckenmarknah
Einleitung
Intubation
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Beschriftung von Spritzen etc.
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Dass alles nochmal gut ging.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Dass man sich einfach an die Farben gewöhnt hat und die jetzt extrem schwer aus den Kopf zu kriegen sind. Das war nicht die erste Verwechslung während der Umstellung.
Eigener Ratschlag Immer lesen, und sich die nächste Zeit nur auf das Konzentrieren, was man gerade tut, sich nicht durch alltäglichen Zeitdruck ablenken lassen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
Priorit√§ten, Fokus, strategische Ausrichtung - (Organisation)
Eine Umstellung der Medikamentenaufkleber im ganzen Klinikum trägt maßgeblich zur Erhöhung der Patientensicherheit bei.

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)
Eine Umstellung der Medikamentenaufkleber ist anfangs immer mit verschiedenen Schwierigkeiten verbunden, haupts√§chlich der Gefahr der Verwechslung. Positiv an diesen Aktionen ist, da√ü die ganze Klinik dann einheitliche Aufkleber ben√ľtzt. Dadurch verringert sich nach einer gewissen "Eingew√∂hnungszeit" die Medikamentenverwechslung erheblich.

beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)
Eine Umstellung der Farben von Medikamentenaufklebern birgt die gro√üe Gefahr der Medikamentenverwechslung. Wir verlassen uns auf visuelle Eindr√ľcke. Ein farbiger Afukleber entbindet uns in keinster Weise vom genauen lesen der Aufschrift. Im Notfall oder in gro√üer Hektik neigt man trotzdem dazu, einfach nach der "roten" Spritze zu greifen.
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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