Ereignisbericht lesen |
Fremd- statt Eigenblut | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | keine Angabe / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | Revisions-OP | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | präoperative Eigenblutspende bei geplanter Revisions-OP, aufgrund der Einschätzung des Operateurs werden noch zusätzliche Erykonzentrate Fremdblut für die OP bereitgestellt. Diese verschiedenen Blutkonserven werden zu Beginn der OP in den OP-Bereich gebracht, um ohne Zeitverzögerung zur Verfügung zu stehen. Während der OP kommt es zu einer transfusionspflichtigen Blutung, wobei der Patient intraoperativ mehrere der bereitgestellten Fremdblutkonserven erhält. | Schlagwörter | ||
Allgemeinanästhesie intraoperativ Transfusionen |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
besondere Aufmerksamkeit der Mitarbeiter des Blutdepots, sodass die Eigenblute postoperativ bei einem weiteren EK-Bedarf verabreicht werden. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
dem Anästhesie-Team hatte offenbar keine Kenntnis von den vorhandenen Eigenbluten | |||
Eigener Ratschlag | Eigenblutspende in der Krankengeschichte und am Anästhesie-Protokoll vermerken | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
beitragender Faktor organisationale Strukturen - (Organisation) |
Es war nicht allen Beteiligten bekannt, dass der Patient Eigenblut gespendet hatte. Durch ein Vermerk in der Patientenakte und dem Prämedikationsprotokoll würde allen Beteiligten diese Information zukommen. | |
beitragender Faktor Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen) |
Blutkonserven werden präoperativ in den OP abgerufen, damit es zu keiner zeitlichen Verzögerung bei einem Transfusionsbedarf kommt. | |
beitragender Faktor Positionierung, Aufbewahrung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material) |
Das Fremdblut wurde im OP bereitgestellt, das Eigenblut nicht. | |
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