Ereignisbericht lesen |
Dringende Notfall-OP wird erst verzögert bestellt | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | jede Woche |
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 4 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Im Tagesverlauf kommen OP- Punkte zum geplanten Ablauf hinzu, häufig sind dies viele Punkte. Es ist nicht direkt erkennbar, welche Eingriffe Priorität haben. Auch der Zeitpunkt der Indikationsstellung ist im bisherigen System nicht ersichtlich. Weniger dringliche Eingriffe vom Vormittag werden "in den Dienst geschoben" und warten oft bis in die Nacht, wenn dringlichere OP´s erfolgen mĂĽssen. Oder werden vorgezogen obwohl es dringlichere OP´s gibt. | Schlagwörter | ||
Anästhesie OP Computer Informationsfluss Patientenwechsel Koordination Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Bei kritisch kranken Patienten funktioniert die Zusammenarbeit durch direkte persönliche Kommunikation in der Regel gut. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Eine Auswertung der "Wartezeiten" nach Indikationsstellung ist bisher nicht möglich. Es ist nicht bekannt wie oft und zu welcher Tageszeit es zu Patientengefährdung kommen kann oder es zu einer Verschlechterung der Krankheitssituation kommt. Nur mit Erfassung dieser Daten könnten Diskussionen geführt werden die mehr als "gefühlte" Wahrheiten wiedergeben und aus deren Analyse könnten Verbesserungen umgesetzt werden. | |||
Eigener Ratschlag | Dringlichkeit könnte vom Arzt festgelegt werden und auch ggf. im Nachhinein diskutiert werden. Indikationszeitpunkt/Uhrzeit beim Eintrag in die Ablaufsteuerung und Notfallklassifikation müssen erkennbar sein. Vorschlag für Dringlichkeit: D1: OP innerhalb einer Stunde (nächster freier Tisch jeder Fachabteilung), D 2: OP innerhalb 1-6h, i.d.R. nächster freier Tisch der eigenen Fachabteilung. D 3: OP innerhalb 6-12 Stunden. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Antizipiere und plane voraus · Setze Prioritäten dynamisch · Mobilisiere alle verfĂĽgbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · organisationale Strukturen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Administrative Faktoren · FĂĽhrung / Koordination · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |