Ereignisbericht lesen

    



 Notfall im OperationssaalRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandEhemaliges Fr√ľhgeborenes, dass zum Zeitpunkt der Operation auf eine dauerhaft Sauerstofftherapie angewiesen war.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Narkoseeinleitung zu Dritt (zwei erfahrene Fach√§rzte plus An√§sthesie-Fachpflegekraft) war kein Problem. Es f√§llt eine geringe Toleranz gegen√ľber Sauerstoffmangel auf -> sofortiger S√§ttigungsabfall. Am Ende der mehrst√ľndigen Operation sollte der S√§ugling auf die Kinderintensivstation gebracht werden. Dazu Transfer im Transportinkubator vorgesehen. Beim Umlagern Atemwegsproblem mit S√§ttigungsabfall, der Notfall-Alarmknopf wird aktiviert - es kommt aber niemand. Normalerweise erscheint ein Oberarzt innerhalb k√ľrzester Zeit. Das Atemwegsproblem kann behoben werden. Sp√§ter stellt sich heraus, da√ü auf den Notfallknopf in der Woche zuvor auch keine Reaktion erfolgt ist.Schlagwörter
Kinderanästhesie
Ausleitung
Atemweg
Computer, Telekommunikation / Piepser, Rö-Geräte
Alarmierung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Hochrisikopatient
Eigener Ratschlag T√§glicher Pipesercheck bei dem f√ľr den Notfall verantwortlichen Oberarzt.