| Ereignisbericht lesen |
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 Caudalanästhesie mit unerwünschten Sensibilitätsstörungen | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | störend / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr | 
Risiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | "Kind (> 15 kg) zur elektiven OP, präoperativ in Narkose (Propofol, Fentanyl, Sevoflurane) Caudalanästhesie 22 G kurze Spinalnadel mit Mandrin - Naropin 0.2 % mit Clonidin Fraktionierte Injektion über mehrere Minuten unter Spontanatmung (LMA)ohne Probleme. Unauffälliger intraoperativer und AWR-Verlauf. Postoperativ klagt das Kind ""ich spüre meine Beine nicht"" Motorik o.k. Entlassung nach einigen Stunden." | Schlagwörter | ||
| Regionalanästhesie Aufwachraum Peripher/lokale Infiltration Über- Unterdosierung |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Unerwünschte Sensibiltätsstörung, die die Entlassung erheblich verzögerte | |||
| Eigener Ratschlag | Bei älteren Kindern (Gewicht mehr als 15 kg) in Zukunft geringere Konzentration an Naropin anwenden | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Antizipiere und plane voraus · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · mentale, psychische Faktoren · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |