Ereignisbericht lesen

    



 Mangelnde Geräteausstattung auf Transport NAWRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandKleinkind, in zuverlegender Klinik präoperativ eingetrübt, wurde dort intubiert, beatmet. Verlegung zur OP. Hyperventiliert mit CO2 < 25.
Wichtige Begleitumständekein ITW verfügbar
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"OP wurde am Vortag geplant und war für diesen Tag vorgesehen. Präoperativ war das Kind eingetrübt, wurde intubiert und beatmet. Laut Operateure wurde die Vereinbarung: ""Im Falle Verschlechterung, sofort OP"" nicht eingehalten, der verschlechterte Zustand wurde nicht an die aufnehmende Klinik weitergemeldet, wir hatten das Kind wach und ansprechbar erwartet. Es wurde vom Verlegungshaus intubiert und beatmet zur OP zu uns gebracht. Auf dem Transport erfolgte aussschließlich Pulsoxymetrie, keine Kapnometrie. Das Kind wurde mit Transportbeatmungsgerät mit dem niedrigsten einstellbaren Minutenvolumen beatmet. Aus der Intensivakte ging hervor, daß das Kind kaum halb so viel Atemminutenvolumen benötigte (dies zeigte sich auch intraoperativ). Bei der ersten Kapnometrie im OP zeigte sich ein etCO2 von < 25. Postoperativ waren keine Schäden am Kind nachweisbar."Schlagwörter
Kinderanästhesie
Interhospitaltransfer
Beatmung
Monitoring
Transportbeatmungsger
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Mangelnde Geräteausstattung, fehlendes Monitoring
Eigener Ratschlag