Ereignisbericht lesen

    



 Mangelnde Ger√§teausstattung auf Transport NAWRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandKleinkind, in zuverlegender Klinik pr√§operativ eingetr√ľbt, wurde dort intubiert, beatmet. Verlegung zur OP. Hyperventiliert mit CO2 < 25.
Wichtige Begleitumständekein ITW verf√ľgbar
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"OP wurde am Vortag geplant und war f√ľr diesen Tag vorgesehen. Pr√§operativ war das Kind eingetr√ľbt, wurde intubiert und beatmet. Laut Operateure wurde die Vereinbarung: ""Im Falle Verschlechterung, sofort OP"" nicht eingehalten, der verschlechterte Zustand wurde nicht an die aufnehmende Klinik weitergemeldet, wir hatten das Kind wach und ansprechbar erwartet. Es wurde vom Verlegungshaus intubiert und beatmet zur OP zu uns gebracht. Auf dem Transport erfolgte aussschlie√ülich Pulsoxymetrie, keine Kapnometrie. Das Kind wurde mit Transportbeatmungsger√§t mit dem niedrigsten einstellbaren Minutenvolumen beatmet. Aus der Intensivakte ging hervor, da√ü das Kind kaum halb so viel Atemminutenvolumen ben√∂tigte (dies zeigte sich auch intraoperativ). Bei der ersten Kapnometrie im OP zeigte sich ein etCO2 von < 25. Postoperativ waren keine Sch√§den am Kind nachweisbar."Schlagwörter
Kinderanästhesie
Interhospitaltransfer
Beatmung
Monitoring
Transportbeatmungsger
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Mangelnde Geräteausstattung, fehlendes Monitoring
Eigener Ratschlag