| Ereignisbericht lesen |
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 Abgeklemmter Dauerkatheter nach Neoblasenanlage | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | Gut, kein Probleme | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | 1. post-OP Tag - Visite - Frage der zuständigen Pflegekraft: "muss der Dauerkatheter noch abgeklemmt sein?" Dauerkatheter war am Ableitungsschlauch, mit der am Ableitungsschlauch befindlichen Abklemmvorrichtung verschlossen. Somit war die Neoblase mehrere Stunden abgeklemmt. Nach Entfernung der Klemme entleerte sich schwallartig blutiger Urin, teilweise mit Koageln. Die Gefahr bestand in einem Nahteinriß der Ileumneoblase, welcher konservativ nicht verheilen würde - Gefahr des Urinoms, der Peritonitis.... Der Sachverhalt ist mehreren Fachdisziplinen entgangen. | Schlagwörter | ||
| Intensivmedizin Chirurgie Urologie Krankenhaus Intensivstation Andere Katheter und Drainagen Blasenkatheter Dokumentation Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Aufmerksame Pflegekraft bei der Frühvisite | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Durch die Urinableitung über MJ-Katheter fällt post-operativ weniger Urin in der Neoblase an, In der Dokumentation war eine Ausfuhrmenge über den transurethralen Dauerkatheter von ca. 100ml angegeben, welche eine falsche Sicherheit signalisierte, da die Menge post-operativ im Beutel war. | |||
| Eigener Ratschlag | Sensibilisierung aller beteiligten Mitarbeiter/Innen - sowie Instruktion zur Kontrolle, dass alle ableitenden Systeme frei durchgängig sind. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) |
Bei Aufnahme aus dem OP sollten alle Drainagen und ableitenden Systeme genau kontrolliert und protokolliert werden. Hier ist eine schriftliche Anweisung des Operateurs über die Handhabung mit den Drainagen: ob offen, geschlossen, mit oder ohne Sog etc. für die weitere Überwachung von großem Vorteil. | |
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen) |
Hier wäre ein Standard für die verschiedenen OP`s mit den verschiedenen Drainagesystemen zum Nachschlagen hilfreich. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ MaßnahmenAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Hilfe anfordern, lieber früh als spät · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · Team- Unterstützung · Kompetenz · | ||
