| Ereignisbericht lesen |
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 Tubus lässt sich nach Einsprühen mit Silikon nicht mehr sicher konnektieren | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | jede Woche | 
Riskiko / Schwere: 2 ∼
Häufigkeit: 4 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / passiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | Nicht nüchterner Patient muss RSI Intubation bekommen | |||
| Wichtige Begleitumstände | Tubus wird mit Silikonspray innen eingesprüht, damit Führungsstab besser gleitet | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | "Problemloses Intubationsverfahren. Nachdem sich der Tubus unter Atemgaskonditionierung erwärmt hatte, diskonnektierte er unbeabsichtigt vom Respirator am Tubuskonnektor, wurde sofort bemerkt. Das Wiederaufstecken gelang aber gar nicht. Auch nach Abschneiden des Tubusende glitt der Konnektor sofort wieder ab. Erst als man den Tubus von innen ""getrocknet"" hat, hielt der Konnektor" | Schlagwörter | ||
| Anästhesie Einleitung Tuben (endotr. Spiral, Wendltubus, LT..) |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
die grade ablösende Pflegekraft kannte das Problem bereits und konnte helfen | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
daß die vorbereitende Anästhesiepflegekraft den Tubus innen eingesprüht hat | |||
| Eigener Ratschlag | Erst den Konnektor fest aufsetzen/-drücken , dann einsprühen | |||