Ereignisbericht lesen |
Befunde bei falschem Patienten in die Krankenakte eingeordnet | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / positives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 2 ∼
Häufigkeit: 3 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | Patient in gutem Allgemeinzustand (ASA 1) | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Vor Narkosebeginn wird die Krankenakte kontrolliert. Alle Befunde befinden sich soweit im Normbereich. Bei nochmaliger Kontrolle fällt auf, dass die Befund von einem anderen Patienten stammen. (Einordnung von Befunden in die falsche Krankenakte). Die Rückfrage bei der Station bestätigt, dass auch bei dem zu operierenden Patienten Normalbefunde(allerdings abweichende)vorhanden sind. Der Patient wird problemlos narkotisiert und kommt postoperativ in gutem Allgemeinzustand auf die Normalstation. | Schlagwörter | ||
Anästhesie präoperative Evaluation Spezielle Befunde, Patientenunterlagen Verwechslung Unterlagen |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Genaue Kontrolle der Krankenakte | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Keine nachträgliche Fallbesprechung. | |||
Eigener Ratschlag | Nicht nur Befunde in der Krankenakte kontrollieren, sondern auch von wem diese Befunde stammen. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Dem Eigenen Ratschlag den Melders ist kaum etwas hinzuzufügen. Trotz großer Sorgfalt , kann es durch unvorhergesehene Ereignisse immer wieder zu einer Ablenkung kommen, und z.B. Befunde in die falsche Akte einsortiert werden. Die Überprüfung aller Dokumenten auf korekte Patientendaten,kann zur Fehlervermeidung beitragen. | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Antizipiere und plane voraus · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Ãœbernimm die Führungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied mit Beharrlichkeit · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · |