Ereignisbericht lesen

    



 Kreuzblut beim PolytraumaRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPolytraumamanagement im Schockraum. Patient stabil, ĂŒbliche Hektik.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Vom Notarzt kommt kein Kreuzblut mit. Meldung ""Kreuzblut fehlt"". AnĂ€sthesist nimmt Röhrchen fĂŒr Kreuzblut ab, drĂŒckt es dem Teamleader in die Hand. Dieser unterschreibt die Kreublutkarte gibt sie an den Ambulanzmitarbeiter, der ins Labor lĂ€uft. Vorher klebt der Ambulanzmitarbeiter noch schnell das Patientenetikett auf. Leider erwischt er nicht die ĂŒblichen Kleber-Bögen ""Polytrauma, Unbekannt"", sondern die Aufkleber vom vorherigen Patienten, die offenbar noch herumgelegen sind. Zum GlĂŒck kennt der aufnehmende Laborant diesen Patienten, weil diser ihn eine Woche zuvor wegen einer Massivtransfusion so beschĂ€ftigt hatte, dass er den Namen erkennt. AnĂ€sthesie wird verstĂ€ndigt. Neues Kreuzblut wird abgenommen, diesesmal klebt der abnehmende Arzt selbst die Etiketten und unterschreibt selbst."Schlagwörter
AnÀsthesie
Schockraum/Notaufnahme
Blutgruppenbestimmung
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Verwechslung Unterlagen
Personalverteilung
ZustÀndigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Aufmerksamer Laborant
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Unkoordiniertes Verhalten der behandelnden Ärzte und Hektik. Einer erfahrenen Pflegekraft wĂ€re vermutlich aufgefallen, dass da nicht Polytrauma steht.
Eigener Ratschlag Selbst unterschreiben, selbst kleben.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Beim Eintreffen eines Polytraumas treffen mehrere Fachdisziplinen aufeinander, um den Patienten zu versorgen. Dabei kann es schnell zu Hektik und unkoordinierten ArbeitsablĂ€ufen kommen. Hier ist unbedingt ein Leader nötig, der die Aufgaben verteilt, und die PrioritĂ€ten festlegt. Die Aufgabe, die einem im Team zugeteilt wird, sollten von einer Person durchgefĂŒhrt werden, um Verwechslungen zu vermeiden. Hier wurde Kreuzblut abgenommen, das Röhrchen hatten 3 verschiedene Personen in der Hand, bevor es in die Blutbank gelangte, auf diesem Weg hat dann ein Schutzschild versagt und es wurde mit einem falschen Namen beklebt. Gerade in der Hektik neigt man dazu, eine Aufgabe mal „geschwind“ zu erledigen, um schnell die nĂ€chste TĂ€tigkeit ausfĂŒhren zu können. Das hĂ€tte bei nicht bemerken den Patienten schĂ€digen können, und oftmals hat man nicht einmal Zeit gespart so wie hier, wo das Kreuzblut nochmal abgenommen werden mußte. Unsere Empfehlung: Auch in der Hektik die Standards einzuhalten und die jeweilige TĂ€tigkeit bis zum Ende durchzufĂŒhren.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
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 Maßnahmen zum Fallbericht