Ereignisbericht lesen

    



 Perioperatives BeatmungsproblemRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandASA II - Patient
Wichtige Begleitumstände"Operation in ""überdrehter"" Seitenlage"
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Problemlose Intubation und Beatmung in Rückenlage. Nach Lageveränderung des Patienten in Seitenlage nochmalige Kontrolle der Tubuslage, bei Auskultation seitengleiche Beatmungsgeräusche und unauffällige Beatmungsparameter. Nach operativer Fixation des Kopfes mittels Doro-Klemme langsame Zunahme der Beatmungsdrücke und des endexspiratorischen CO2 bei gleichzeitiger Abnahme des Tidalvolumens bei bereits laufender Operation. Patient kreislaufstabil, auskultatorisch seitengleiche Belüftung bei unveränderter peripherer Sättigung. Als Ursache des Beatmungsproblems fand man schließlich den Tubus durch Mundschluss und Zahnbiss des Patienten in extremer Seitenlage bei Pronation des Kopfes geknickt. Nach Anbringen eines mechanischen Beißschutzes und Verbesserung der Kopflage problemlose Beatmung wieder möglich.Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
intraoperativ
Lagerung für spezielle OP`s
Tuben (endotr. Spiral, Wendltubus, LT..)
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 relativ leicht lösbares Problem
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Die langsame Entwicklung des Problems und operationsbedingt kein leichter Zugang zum Tubus, Unterbrechung der Operation für Korrektur. Insuffiziente Beatmung mit Hypoxämie und Hyperkapnie wäre möglich.
Eigener Ratschlag -)Spiraltubus -)Bei Lagerung mit Risiko des Abknickens, bzw. Verengung des Tubus Beißkeil oder Güdel verwenden. -)Statt Pflaster zur Tubusfixation - Tubusfixierung mit integriertem Beißschutz verwenden.