Ereignisbericht lesen

    



 Perioperatives BeatmungsproblemRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandASA II - Patient
Wichtige Begleitumstände"Operation in ""√ľberdrehter"" Seitenlage"
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Problemlose Intubation und Beatmung in R√ľckenlage. Nach Lagever√§nderung des Patienten in Seitenlage nochmalige Kontrolle der Tubuslage, bei Auskultation seitengleiche Beatmungsger√§usche und unauff√§llige Beatmungsparameter. Nach operativer Fixation des Kopfes mittels Doro-Klemme langsame Zunahme der Beatmungsdr√ľcke und des endexspiratorischen CO2 bei gleichzeitiger Abnahme des Tidalvolumens bei bereits laufender Operation. Patient kreislaufstabil, auskultatorisch seitengleiche Bel√ľftung bei unver√§nderter peripherer S√§ttigung. Als Ursache des Beatmungsproblems fand man schlie√ülich den Tubus durch Mundschluss und Zahnbiss des Patienten in extremer Seitenlage bei Pronation des Kopfes geknickt. Nach Anbringen eines mechanischen Bei√üschutzes und Verbesserung der Kopflage problemlose Beatmung wieder m√∂glich.Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
intraoperativ
Lagerung f√ľr spezielle OP`s
Tuben (endotr. Spiral, Wendltubus, LT..)
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

relativ leicht lösbares Problem
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Die langsame Entwicklung des Problems und operationsbedingt kein leichter Zugang zum Tubus, Unterbrechung der Operation f√ľr Korrektur. Insuffiziente Beatmung mit Hypox√§mie und Hyperkapnie w√§re m√∂glich.
Eigener Ratschlag -)Spiraltubus -)Bei Lagerung mit Risiko des Abknickens, bzw. Verengung des Tubus Bei√ükeil oder G√ľdel verwenden. -)Statt Pflaster zur Tubusfixation - Tubusfixierung mit integriertem Bei√üschutz verwenden.