Ereignisbericht lesen

    



 Clonidin-ÃœberdosierungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient mit Z.n. Schädelhirntrauma.
Wichtige BegleitumständeIndikation für Clonidin: Durchgangssyndrom
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient fiel durch plötzliches Schwitzen, hohen Blutdruck und Miosis auf. Beim Suchen nach der Ursache wurde festgestellt, dass der Clonidinperfusor, der kurze Zeit für eine andere Medikamentengabe pausiert war, versehentlich mit einer zu hohen Laufrate, (der, des vorherigen Perfusors) weiterlief und der Patient nun die maximale Tageshöchstdosis in kurzer Zeit erhalten hat. Dienstarzt, Oberarzt , Giftnotrufzentrale und die nächste Angehörige wurden informiert.Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Ãœber- Unterdosierung
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Kopf
Durchgangssyndrom/Delirium
Checkliste
Koordination
Perfusoren / Infusomaten
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Immer nochmals die Laufrate überprüfen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen)		 Um eine bestmögliche Versorgung des Patienten zu gewährleisten wurde umgehend mit einer Giftnotruftzentrale Rücksprache gehalten. Diese zusätzliche Fachexpertise wurde genutzt.

CRM Konzept
Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst		 Für die neu aufgetretenen Symptome wurde Ursachenforschung betrieben. Die Recherche ergab, dass das Medikament mit einer zu hohen Laufrate verabreicht wurde.

CRM Konzept
Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt		 Die Medikamentenfehlgabe wurde an die zuständigen Ärzte weitergegeben.

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)		 Der Patient benötigte zur Therapie eines Durchgangssysndroms eine medikamentöse Therapie. Im Verlauf fiel der Patient durch plötzliches Schwitzen, einen Blutdruckanstieg und enge Pupillen auf.

beitragender Faktor
organisationale Strukturen - (Organisation)		 Ein Perfusor wurde für die Gabe unterschiedlicher Medikamente mit unterschiedlichen Laufraten genutzt. Dieses Vorgehen hat die Fehlerentstehung begünstigt. Im Arbeitsalltag werden Perfusorspritzen oftmals auch von Kollegen gewechselt, denen die unterschiedliche Laufrate nicht bekannt ist. Um diese Fehlerentstehung zu minimieren sollte von solchen wechseln abgesehen werden. Für nicht kontinuierlich verabreichte Medikamente sollte ein separater Perfusor zur Verfügung stehen.

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)		 Um das Risiko zu minimieren wäre es notwendig, für kurz laufende Medikamente einen separaten Perfusor vorzuhalten. Ein Pool an nicht fest installierten Geräten sollte verfügbar sein. Sollten nicht genügend Perfusoren vorrätig sein, könnten Medikamente ggf. auch über Infusomaten verabreicht werden.

beitragender Faktor
verbale Kommunikation - (Kommunikation)		 Neben der Kommunikation mit den Ärzten fand ein Gespräch mit den Angehörigen statt. Das Gespräch mit den Angehörigen ist wichtig um das Vertrauen in das Behandlungsteam und die Einrichtung aufrecht zu erhalten .
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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