Ereignisbericht lesen

    



 Thermischer Schaden durch (W√§rme-)GellagerungskissenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandKind fiel nach ca. 1,5h im Aufwachraum (AWR) durch starke R√∂tung am Rumpf auf (zum Gl√ľck keine h√∂hergradige Verbrennung).
Wichtige BegleitumständeAlle Pl√§tze im Aufwachraum waren voll besetzt. Zudem sollten parallel noch Schmerzkatheter und ZVKs duch den Aufwachraum-Arzt angelegt werden. Personalschl√ľssel zu dem Zeitpunkt 1 Arzt, 2 Pflegekr√§fte, 9 Patienten an Monitorpl√§tzen, 1 in Warteschleife zur Abholung, 1 Patient noch am Monitor nach gerade durchgef√ľhrter ZVK-Anlage (Schreibarbeiten noch nicht erledigt).
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"OP bei Kleinkind. Zum besseren W√§rmemanagement wurde fr√ľhzeitig auf Station eine W√§rmflasche f√ľr das Kinderbett bestellt. Es wurde dann vermutlich zeitlich etwas verz√∂gert ein erhitztes Gelkissen ins Bett gelegt und durch ein Spannbetttuch bedeckt. Bei der Narkoseausleitung war lange Zeit keine An√§sthesiepflegekraft anwesend, da sie im Nachbarsaal bei einer Einleitung sein und parallel 3 S√§le ""bedienen"" musste. Letztlich ging die Ausleitung dann aber problemlos von statten, allerdings in einer gewissen Hektik. Im Aufwachraum wurde versucht anzurufen, es wurde aber nicht abgenommen (wie sich herausstellte, da dort s√§mtliches Personal im Dauereinsatz war). Da das Bett nicht bereitgestellt wurde, wurde das Kind in stabilem extubierten Zustand direkt in den AWR getragen. Dort gro√üe √úberraschung √ľber Ankunft. Im Zeitdruck hat eine Aufwachraum-Pflegekraft das Bett in den Aufwachraum gebracht. Das Kind wurde vom An√§sthesist ins Bett gelegt. Am Unterarm (des An√§sthesisten) wurde ein angenehmes W√§rmegef√ľhl bemerkt. Dass unter dem Spannbetttuch ein erw√§rmtes Gelkissen lag, wurde zu diesem Zeitpunkt noch nicht bemerkt. Die Pflegekraft hatte das Kind an den Monitor genommen und dann vom hinzugekommenen Aufwachraum-Arzt beauftragt, einen Dreiwegehahn zu besorgen, um Dipidolor zu injizieren. In dieser Zeit wurden die vorhin in der Hektik noch nicht ganz abgeschlossenen Narkoseprotokollseiten vervollst√§ndigt. Der An√§sthesist kam wieder zum Bett und beendete die √úbergabe mit der Fl√ľssigkeitsbilanz und wurde gefragt, was denn das f√ľr ein Kissen sei. Er sagte, dass das wahrscheinlich die ""W√§rmflasche"" sein w√ľrde, die vorhin f√ľr das Bett bestellt wurde. Allerdings war das Kind bereits im OP so gut angew√§rmt gewesen, dass es gegen Ende bereits mit Umgebungsluft zur K√ľhlung umblasen wurde. Er w√ľrde das Kissen jetzt herausnehmen. Beide Aufwachraumkr√§fte haben die Situation so verstanden, als solle das Kind laut An√§sthesist auf der W√§rmflasche bzw. auf dem Gelkissen liegen. Der An√§sthesist wollte aber nur das Bett anw√§rmen und wollte das Kissen eigentlich weg haben. Er hat es aber nicht selbst entfernt, was eigentlich noch gut gegangen w√§re, weil er dachte der Aufwachraum-Arzt wird sich schon k√ľmmern. Der Aufwachraum-Arzt hatte aber parallel noch andere Aufgaben zu erledigen, so dass er im Stre√ü die Situation so eingesch√§tzt hat, dass man das Kind gefahrlos auf dem Kissen liegen lassen k√∂nnte, solange man es aufdeckt. Die Aufwachraum-Pflegekraft war bereits schon wieder an der Schleuse einen Patienten abzuholen und die zweite Pflegekraft hatte an Stationspersonal einen zu verlegenden Patienten √ľbergeben, wobei noch weitere akute Anmeldung aus dem OP vorlagen (Zeitdruck, Patienten zu verlegen um f√ľr die neuen Platz zu schaffen). Ausserdem gab es ""Dauerlieger"", da auf Intensivstation nicht gen√ľgend Wachbetten frei waren und erst im Verlauf geschaut werden sollte, wer auf Intensivstation gehen kann und wen man auf Normalstation verlegen muss."Schlagwörter
Anästhesie
Aufwachraum
Verbrennung
Informationsfluss
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Die Betreuung des Kindes und der Eltern sofort nach dem Bemerken des Vorfalls und bis noch 1 Woche nach Entlassung war sehr gut. Das Kind hat zum Gl√ľck soweit beurteilbar keine bleibenden Sch√§den behalten.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Gelkissen war durch ein Spannbetttuch verdeckt. Sonst hätte es die Aufwachraum-Pflegekraft gleich entfernt. Als bekannt war, dass das Kind auf dem Kissen liegt wurde es nicht sofort entfernt, sondern aus Zeitdruck das Kind aufgedeckt liegen gelassen. Wäre mehr Zeit gewesen, hätte die Aufwachraum-Pflegekraft das Kind auch angezogen. Das Kind wäre dann also nochmals gelagert worden und man hätte das Kissen entfernen können. So ist es aber einfach noch eine lange Zeit liegen geblieben.
Eigener Ratschlag >W√§rmflaschen nie √ľbertemperieren! W√§rmflaschen immer ins Bett bevor der Patient (nicht nur Kinder, Diabetiker, Schlaganfallpatienten, nicht orientierte Patienten sonder bei ALLEN!) reinkommt. Sobald ein Patient ins Bett kommt, vorher gew√§rmtes Material entfernen. W√§rmflasche benutzen, nicht Gelkissen in die Mikrowelle legen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
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