Ereignisbericht lesen

    



 falsch zusammengebautes Infusionssystem bei PCARiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / keine AngabeHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustandstabiler Traumapatient, teilmobilisiert
Wichtige BegleitumständePatient wurde mit PCA auf Normalstation verlegt, haus├╝bliche Dokumentation war idealtypisch angelegt
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Im Rahmen der routinem├Ą├čigen Schmerzvisite, die bei allen Patienten mit PCA, PCEA-Systemen, Schmerzinfusionen oder Katheterverfahren durchgef├╝hrt wird, wird ein Patient mit zur Mobilisation abgeh├Ąngter PCA angetroffen. Bei Inspektion des Systems zeigt sich, dass distal des Infusionsports (mit R├╝ckschlagventil) ein Dreiwegehahn angebracht wurde. Dadurch besteht die Gefahr, dass bei patientenseitiger Abflu├čbehinderung (z.B. in der Ellbeuge gebeugter Arm und entsprechender Venenkatheterposition) Boli in eine am Dreiweghahn angeschlossene Infusionsl├Âsung flie├čen. Nach Beheben des Abflu├čhindernis (Strecken des Arms) k├Ânnten so mehrere zwischenzeitlich abgerufene Boli in einem Zug infundiert werden. Dadurch w├Ąre eine ├ťberdosierung mit entsprechenden Folgen m├Âglich.Schlagwörter
Akutschmerztherapie
Normalstation
Perfusoren / Infusionspumpen
Ger├Ąteeinweisung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

"Die Pflegekr├Ąfte der Station waren diesem aufgezeigten Problem gegen├╝ber sehr aufgeschlossen
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

ein sofort angefertigter alert letter mit fotografischer Darstellung des Problems sowie korrekter Systemkonfiguration wurde an alle ├ärzte und Pflegekr├Ąfte per Email ├╝bermittelt."
Eigener Ratschlag "Es hat sich eingeb├╝rgert, auf den Schmerzprotokollen der PACU den Vermerk ""keinen Dreiweghahn verwenden !"" anzubringen. Die Intensivstation verwendet die gleichen Protokolle, macht aber keinen Vermerk ... dieser Zustand kann zu Verwirrungen f├╝hren..."
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Ma├čnahmen aufgrund dieses Falles:
- regelm├Ą├čige Schulungen der Mitarbeiter auf den Stationen
- Protokolle einheitlich gestaltet
- Roter Aufdruck auf den Protokollen: kein Dreiwegehahn zwischen PCA-Set und Venenzugang
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausbildung
Alle Kategorien
Sicherheitskultur · geschriebene Kommunikation · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Kompetenz · Angemessenheit von Ausbildung / Training · Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Mobilisiere alle verf├╝gbaren Ressourcen (Personen und Technik) · 
 Maßnahmen zum Fallbericht