| Ereignisbericht lesen |
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 falsch zusammengebautes Infusionssystem bei PCA | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / keine Angabe | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 0 ∼
Häufigkeit: 0 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | stabiler Traumapatient, teilmobilisiert | |||
| Wichtige Begleitumstände | Patient wurde mit PCA auf Normalstation verlegt, hausübliche Dokumentation war idealtypisch angelegt | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Im Rahmen der routinemäßigen Schmerzvisite, die bei allen Patienten mit PCA, PCEA-Systemen, Schmerzinfusionen oder Katheterverfahren durchgeführt wird, wird ein Patient mit zur Mobilisation abgehängter PCA angetroffen. Bei Inspektion des Systems zeigt sich, dass distal des Infusionsports (mit Rückschlagventil) ein Dreiwegehahn angebracht wurde. Dadurch besteht die Gefahr, dass bei patientenseitiger Abflußbehinderung (z.B. in der Ellbeuge gebeugter Arm und entsprechender Venenkatheterposition) Boli in eine am Dreiweghahn angeschlossene Infusionslösung fließen. Nach Beheben des Abflußhindernis (Strecken des Arms) könnten so mehrere zwischenzeitlich abgerufene Boli in einem Zug infundiert werden. Dadurch wäre eine Ãœberdosierung mit entsprechenden Folgen möglich. | Schlagwörter | ||
| Akutschmerztherapie Normalstation Perfusoren / Infusionspumpen Geräteeinweisung |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
"Die Pflegekräfte der Station waren diesem aufgezeigten Problem gegenüber sehr aufgeschlossen | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
ein sofort angefertigter alert letter mit fotografischer Darstellung des Problems sowie korrekter Systemkonfiguration wurde an alle Ärzte und Pflegekräfte per Email übermittelt." | |||
| Eigener Ratschlag | "Es hat sich eingebürgert, auf den Schmerzprotokollen der PACU den Vermerk ""keinen Dreiweghahn verwenden !"" anzubringen. Die Intensivstation verwendet die gleichen Protokolle, macht aber keinen Vermerk ... dieser Zustand kann zu Verwirrungen führen..." | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Maßnahmen aufgrund dieses Falles: - regelmäßige Schulungen der Mitarbeiter auf den Stationen - Protokolle einheitlich gestaltet - Roter Aufdruck auf den Protokollen: kein Dreiwegehahn zwischen PCA-Set und Venenzugang | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Sicherheitskultur · geschriebene Kommunikation · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Kompetenz · Angemessenheit von Ausbildung / Training · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |