Ereignisbericht lesen

    



 Medikamentendosierung AnĂ€sthesieRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

fĂŒr eine AnĂ€sthesie wird ein Sufentanilperfusor aufgezogen mit der Konzentration 5”g/ml. Die Pumpe wird eingestellt, bei Erinnerungsalarm wieder abgestellt und beim erneuten Hochfahren wird die Standardeinstellung von 1”g/ml ĂŒbernommen. Auf diese Weise erhĂ€lt der Patient die 5fache Dosis Sufentanil bereits im Rahmen der Einleitung. Der Verlauf ist unauffĂ€llig, insbesondere keine verlĂ€ngerte AufwachzeitSchlagwörter
AllgemeinanÀsthesie
Einleitung
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Perfusoren / Infusionspumpen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag strengstes ÜberprĂŒfen der Einstellungen kurz vor Start der Infusion obligat
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Displays, Monitoring · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und ĂŒberprĂŒfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-fĂŒr-10-Minuten-Prinzip an) · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.