Ereignisbericht lesen |
OP Siebe | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | keine Angabe / negatives Beispiel | Häufigkeit | jeden Monat |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 4 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Zu operierende Patienten | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Auf dem OP Plan stehen Patienten mit der Erfordernis von Implantaten. Die Siebe sind unvollständig. Die Operateure werden über fehlende Implantate nicht informiert. Dies kann unter Umständen zur einer Patientengefährdung führen. | Schlagwörter | ||
intraoperativ Patientenverletzung / Gefährdung OP-Sieb Checkliste Koordination |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | Strukturierte Materialwirtschaft, Information des Operateurs anhand des OP Plans. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Diesem Ereignis können mehrere potentielle Fehlerquellen zu Grunde liegen. Das Richten der ist eine äußerst anspruchsvolle Aufgabe. Das Fehlen von Materialien in den Sieben verhindert unter Umständen, dass Operationen in der geplanten Weise durchgeführt werden können bzw. gar nicht durchgeführt werden. Die Patienten haben in diesem Fall das Risiko einer unnötigen Narkose und die Belastung eines erneuten Eingriffes. Um solchen Fehlerquellen entgegen zu wirken empfehlen wir das Packen der OP-Siebe mittels Checkliste (Bestückungsliste), optimalerweise bebildert, dadurch haben die Mitarbeiter die Möglichkeit die Gegenstände zu visualisieren. Bebilderte Bestückungslisten erleichtern vor allem auch neuen Mitarbeitern das packen der Siebe. Ein weiterer Faktor könnte das Fehlen von benötigten Materialien sein. Oftmals kommen spezielle Implantate etc. zum Einsatz. Diese Materialien können aus gründen der Wirtschaftlichkeit nicht in großen Mengen bevorratet werden. Eine gut strukturierte Lagerhaltung ist hier wichtig. Sicherlich sollte für die Materialbestellung die Zuständigkeit geklärt sein. Bei Operationen, bei denen seltenes Material oder Equipment zum Einsatz kommt, sollte zwischen den zuständigen Personen rechtzeitig Rücksprache gehalten werden. So kann fehlendes Material bis zum OP-Termin noch beschafft werden. | ||
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Maßnahmen zum Fallbericht |