Ereignisbericht lesen

    



 mangelnde 'Manpower' und Organisation / InformationRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ SchweregradGefahr für Personal / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumständevor Arbeitsbeginn schlechte Information/Kommunikation Anästhesiearzt, Anästhesiepflegepers., OP-Arzt über angespannte Personalsituation des Anästhesiepersonals
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"personelle Situation vor Ort Anästhesie: Aufteilungsmöglichkeit für drei OP u. AWR: eine Anästhesiefachkraft, eine Anästhesiekraft in Ausbildung I-Kurs dritter Tag keine Erfahrung in Anästhesie und Krankenpfleger mit mehrwöchiger Ausbildung im Fachbereich, Anästhesiearzt selten im jeweiligen OP-Bereich. weitere Tätigkeiten wie z.B. Medikamenten,-Einmalartikelbestellung, Gerätecheck z.b.Defi, Bronchoskop- wagen nicht möglich vor Wochenende. mehrere Operationen von kurzer Dauer-häufiger Wechsel d. OP gleich morgens, dadurch mußte eine Mitarbeiter/in in den AWR für einige ZeitSchlagwörter
Anästhesie
OP
Personalmangel
Aus- und Weiterbildung
Parallelnarkosen und -behandlung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

allgemein weiteres Problem: Einsatz- und Ausbildungsdauer v. Anästhesiekraft im I-Kurs immer nur von kurzer Dauer, dadurch kürzerer Einsatz in den verschiedenen Op-Bereichen. adäquate Ausbildung nicht mehr möglich Risiko: Narkosezwischenfälle nicht mehr adäquat zu bewältigen"
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Arbeitsablauf war gerade noch zu bewältigen. Heute ging es gut, morgen geht's nicht mehr?!
Eigener Ratschlag Vernünftiger Arbeitsablauf war nicht mehr möglich. Längere Pausen bei Patientenwechsel.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
- Bei Engpässen bitte rechtzeitig miteinander sprechen, OPs verzögert einleiten/ausleiten.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 4 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausbildung
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Hilfe anfordern, lieber früh als spät · Verteile Die Arbeitsbelastung (10-Sekunden-für-10-Minuten) · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · organisationale Strukturen · körperliche Faktoren · Administrative Faktoren · Stellenbesetzung, -situation · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Zeitfaktoren · Team- Unterstützung · Verfügbarkeit von Ausbildung / Training · Angemessenheit von Ausbildung / Training · 
 Maßnahmen zum Fallbericht