Ereignisbericht lesen |
Aufzug ist nicht frei in Notfallsituationen | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | jeden Monat |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Patient in extrem kritischen Zustand, kreislaufinstabil und zyanotisch, muss dringend auf ISV verlegt werden. | |||
Wichtige Begleitumstände | Patient muß in ein anderes Stockwerk verlegt werden | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient im Bett mit Notfallkoffer in den Aufzug, der zügig kommt. Nach Betreten des Aufzuges fährt dieser zunächst ins UG und hält auf dem Weg nach oben nochmals im 1. OG | Schlagwörter | ||
Intensivstation Normalstation innerklinischer Transport Patientenverletzung / Gefährdung Computer, Telekommunikation / Piepser, Rö-Geräte Alarmierung Koordination Zuständigkeit |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Keine Schlüssel auf Normalstation vorhanden um den Aufzug für diese Fahrt zu blockieren, gibt es nur auf Intensiv. | |||
Eigener Ratschlag | Am besten wäre ein System im Aufzug, das Priorisierung ermöglicht oder ein Schlüssel für Sonderberechtigungen für zumindest jede Station. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
CRM Konzept Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) |
Auf Normalstation besteht keine Möglichkeit, einen Aufzug im Notfall zu blockieren. Das heißt, das Personal muss warten, bis ein Aufzug kommt und unter Umständen noch alle vorher gedrückten Stockwerke abfahren. | |
beitragender Faktor klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient) |
Der Patient musste aufgrund seines Zustandes auf die Intensivstation verlegt werden. | |
beitragender Faktor organisationale Strukturen - (Organisation) |
Für Vorzugsfahrten mit dem Aufzug hat nur die Intensivstation einen Schlüssel. Das heißt, alle anderen Stationen müssen im Notfall warten, bis ein Aufzug kommt. | |
beitragender Faktor Sicherheitskultur - (Organisation) |
Für den Transport des Patienten wurde der Notfallkoffer mitgenommen. Dies ermöglicht eine zeitnahe Versorgung während der Fahrt. | |
beitragender Faktor Zeitfaktoren - (Arbeitsumgebung) |
Durch das Warten vor dem Aufzug und während der Fahrt geht Zeit verloren. Ein Schlüssel oder eine Codierung des Aufzugs könnte für eine Zeitersparnis sorgen. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · organisationale Strukturen · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Zeitfaktoren · Zeitfaktoren · |
Maßnahmen zum Fallbericht |