Ereignisbericht lesen |
Ănderung der Perfusorlaufrate | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Patient einige Zeit nach Lyse wegen zunehmender Agitiertheit von Stroke-Unit auf ITS. | |||
Wichtige Begleitumstände | Bei Ăbergabevisite der Ărzte war die Pflegekraft nicht anwesend.(In Nachbar-Box) | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient anhaltend agitiert, bettflĂŒchtig,Midazolam-Boli u.Tavor oral nach Anordnung zeigen nur vorĂŒbergehend Wirkung. Bei RR-Spitzen systolisch >200 und HF >100/min. Agitation anhaltend. Paracefan-Perfusor zunĂ€chst 0,06mg/h. Ca. 1/2 Std. nach Perfusorstart kommt es zur Ăbergabevisite der diensthabenden AssistenzĂ€rzte. Nachdem Visite bei den nĂ€chsten Patienten ist, bemerkt die Pflegekraft eine deutlich höhere Laufrate am Paracefan-Perfusor. Auf Nachfrage bei den Ărzten wurde diese Rate bestĂ€tigt. Kurze Zeit spĂ€ter war der Patient hypoton und bradycard --> Laufrate wurde erst halbiert und kurz darauf wurde der Perfusor gestoppt. | Schlagwörter | ||
Intensivmedizin Krankenhaus Intensivstation Medikamente / Substanzen / Infusionen Ăber- Unterdosierung Bradykardie /-arrhythmie Perfusoren / Infusionspumpen Dokumentation Informationsfluss Ăbergabe ZustĂ€ndigkeit |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Patient war die nÀchste Zeit gut sediert. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Pflegekraft nicht bei Ăbergabevisite anwesend, LaufratenĂ€nderung wurde weder dokumentiert noch kommuniziert, Laufrate wurde zufĂ€llig entdeckt. | |||
Eigener Ratschlag | GesprĂ€ch am nĂ€chsten Tag mit dem leitenden Oberarzt. Hier wird nochmals auf die Notwendigkeit von Dokumentation u. Kommunikation hingewiesen. Zur Ăbergabevisite sollte die betreuende Pflegekraft dabei sein. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
CRM Konzept Verhindere und erkenne Fixierungsfehler |
In Gedanken beim anderen Patienten wurde vermutlich die nachgefragte Perfusorlaufrate betÀtigt ohne nocheinmal genau nachzurechnen. | |
CRM Konzept Habe Zweifel und ĂŒberprĂŒfe genau (Double check, nie etwas annehmen) |
Nach Beendigung der Visite fand keine Kommunikation, kein ĂberprĂŒfen der Laufgeschwindigkeit und keine Dokumentation mehr statt. | |
CRM Konzept Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt |
Mehrmaliges hartnÀckiges Nachfragen hÀtte die Aufmerksamkeit auf diesen Patienten lenken können. | |
beitragender Faktor klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient) |
Bei dem anhaltend agitierten und bettflĂŒchtigen Patienten war es zu seinem Eigenschutz nötig, dass er zur Ruhe gebracht wurde. | |
beitragender Faktor Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen) |
Aus diesem Grund wurde ein Clonidin-Perfusor gestartet, die Laufrate definiert und eingestellt. | |
beitragender Faktor verbale Kommunikation - (Kommunikation) |
Einige Zeit nach Perfusorstart wird eine höhere Laufgeschwindigkeit am Perfusor bemerkt und nachgefragt, ob dies so gewollt sei. Die Laufrate wird von den Ărzten, die sich zu dem Zeitpunkt bei der Visite bei einem anderen Patienten befinden, bestĂ€tigt. | |
beitragender Faktor geschriebene Kommunikation - (Kommunikation) |
Eine schriftliche Anordnung oder Dokumentation der geÀnderten Perfusorlaufrate gab es nicht. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und ĂŒberprĂŒfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstĂŒtzen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · |