Ereignisbericht lesen

    



 Periphere VenenverweilkanĂĽle in Vena jugularis externaRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Ă„lterer Patient mit Fraktur einer unteren Extremität wird durch den Rettungsdienst in die Ambulanz eingeliefert. Dort wegen schlechtem peripheren Venestatus Anlage einer peripheren VenenverweilkanĂĽle in die Vena jugularis externa durch einen Facharzt. Nach Analgesie, Diagnostik und OP-Vorbereitung (OP-Aufklärung und anästhesiologische Prämedikation) wird der Patient auf die Pflegestation verlegt. Operation am nächsten Tag. Mit KanĂĽlen in der Vena jugularis wird auf Pflegestationen ,(anders als mit zentralem Venenkatheter) wie mit tatsächlich peripher liegenden KanĂĽlen umgegangen. Hierin liegen Risiken wie Luftembolie oder Verbluten.Schlagwörter
Chirurgie
Krankenhaus
Zentralvenös
Ăśbergabe
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
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Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und ĂĽberprĂĽfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · 
 Maßnahmen zum Fallbericht