Ereignisbericht lesen |
Falsche Informationsweitergabe zwischen Schockraum und Anästhesiepflege | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | störend / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Instabiler Patient, kommt direkt in OP . | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient wird über den Schockraum angemeldet, unter anderem auch bei der organisierenden Anästhesiepflege. Eine Pflegekraft hatte nun genug Zeit den Saal und alle notwendigen Materialien bereit zu legen. Nach der ersten Untersuchung und Bildgebung wurde dann vermeintlich beschlossen das der Patient auf die Intensivstation zur Ãœberwachung kommt. Die zuständige Pflegekraft hatte daraufhin alle Materialien wieder versorgt und aufgeräumt. Kurze Zeit später wurde dann Entschieden, das der Patient doch in den OP kommt und jetzt vorne in der Einschleuse ist. Der Patient wurde in einen unvorbereiteten Saal gefahren, weil die Kommunikation an irgendeiner Stelle nicht funktioniert hat. | Schlagwörter | ||
Notfallmedizin Krankenhaus Schockraum/Notaufnahme Intensivstation OP Patientenverletzung / Gefährdung Kreislaufinstabilit Organisationale Strukturen Alarmierung Informationsfluss Übergabe Koordination Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
- Die Fehlinformation das der Patient auf die Intensivstation geht und nicht in den OP - Das vor der dem Transport vom Schockraum in den OP nicht nochmal Bescheid gesagt wurde |
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Eigener Ratschlag | ||||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Antizipiere und plane voraus · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · verbale Kommunikation · |
Maßnahmen zum Fallbericht |