Ereignisbericht lesen

    



 Nadelstichverletzung bei ZVK-AnlageRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 5
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustandpräoperative ZVK-Anlage
Wichtige BegleitumständeZVK-Anlage erfolgt üblicherweise im Aufwachraum präoperativ
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Beim Annähen des ZVK kam es zu einer Nadelstichverletzung. Im AWR werden KEINE Nadelhalter vorgehalten. Es ist üblich, dass ZVK, PDK und periphere Katheter ""von Hand"" ohne Nadelhalter angenäht werden."Schlagwörter
Anästhesie
Aufwachraum
Zentralvenös
Zuständigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 In der Anästhesie werden keine Nadelhalter vorgehalten.
Eigener Ratschlag "Die Technischen Regeln für Biologische Arbeitsstoffe schreiben z.B. vor, dass zur Anlage eines i.v.-Zugangs Sicherheitskanülen (Viggos) verwendet werden! Die Annaht eines ZVK darf dann in unserer Institution nicht ""von Hand"" erfolgen. Arbeitsschutz-Verstöße können möglicherweise ein Bußgeld nach sich ziehen - davon könnte man viele Nadelhalter kaufen..."
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
Intaktheit der Ausrüstung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)		 In allen Bereichen der Intensivstation gibt es jetzt sterile Nahtsets.
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · körperliche Faktoren · Psychologische Faktoren · Intaktheit der Ausrüstung · Intaktheit der Ausrüstung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · 
 Maßnahmen zum Fallbericht