| Ereignisbericht lesen |
|
 Nicht vorhandenes MonitorÃng | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | Vor und nach therapeutischer Maßnahmen wacher, kreislaufstabiler u.adäquater Pat.. | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient wird zu therapeutischen Maßnahmen auf Intensivstation gebracht. Begleitender Arzt ordnet an ein Opiat u. Midazolan aufzuziehen.Pflegekraft bringt Midazolan und ein anderes als das angeordnete Opiat (einziges vorhandenes Opiat). Spritzen sind beschriftet. Bevor der Patient ans Monitoring angeschlossen ist , wird vom Arzt Opiat verabreicht . Patient wird Atemdepressiv Pflegekraft wird geschickt,einen weiteren Arzt und einen Beatmungsbeutel zu holen. Während bebeutelt wird stößt eine weitere Pflegkraft dazu und die Intubationsbereitschaft ist hergestellt.Unterdessen ist die Pulsoxymetrie angeschlossen. Sättigung unter dem Normbereich. Patient ließ sich gut bebeuteln u. wurde mit Naloxon antagonisiert. Darunter rasch einsetzende Spontanatmung. | Schlagwörter | ||
| Krankenhaus Intensivstation Ãœber- Unterdosierung Atemdepression Monitoring Informationsfluss |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Es waren gleich ein weiterer Arzt und eine erfahrene Fachpflegekraft zur Stelle. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Der Arzt hat sich unklar bezüglich des Medikaments ausgedrückt, die Pflegekraft hat sich nicht rückversichert, | |||
| Eigener Ratschlag | Wenn ein Mitarbeiter nicht die sicherheitsrelevanten Standards einhält , muss ein unerfahrener Kollege auf die Einhaltung solcher Standards drängen und darf sich nicht unter Druck setzen lassen. Sicherheitshalber erfahrene Kollegen hinzuziehen. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst |
Aufgrund der vermeintlichen Sicherheit beim Umgang mit dem bekannten und angeordneten Opiat wurde auf ein Monitoring vor der Applikation verzichtet. | |
Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren |
Zu mehr Patientensicherheit hätte eine verbale Kommunikation beigetragen. Die Information darüber, welche Medikamente in den vorbereiteten Spritzen sind, wäre sehr wichtig gewesen. | |
Entscheidungshilfen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen) |
Das dem Arzt angereichte Opiat war nicht das, das er angeordnet hatte. |
|
verbale Kommunikation - (Kommunikation) |
Die Spritze war zwar beschriftet, aber es wurde nicht dazugesagt, dass kein anderes als das angereichte Opiat zur Verfügung steht. | |
Stellenbesetzung, -situation - (Arbeitsumgebung) |
Die begleitende Pflegekraft hat den Arzt nicht darüber informiert, dass das gewünschte Opiat nicht vorrätig ist und es sich bei dem Angereichten um ein anderes Opiat handelt. | |
Rollenverhalten und -verständnis - (Team und soziale Faktoren) |
Der Arzt als Anordnender und Verabreicher des Opiats hat sich vor dem Spritzen nicht vergewissert, ob er das gewünschte Opiat in Händen hält. |
|
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ MaßnahmenAlle Kategorien Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · Entscheidungshilfen · Entscheidungshilfen · verbale Kommunikation · verbale Kommunikation · Stellenbesetzung, -situation · Stellenbesetzung, -situation · Rollenverhalten und -verständnis · Rollenverhalten und -verständnis · | ||
