Ereignisbericht lesen

    



 Fehlgeleiteter REA-AlarmRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / keine AngabeHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient reanimationspflichtig
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient wird reantimationspflichtig im Bronchoskopieraum. Herzalarm wird auf eine andere Station fehlgeleitet, kein Herzalarm auf der zuständigen Station. Intensivteam bekommt verspätet durch Anruf über die Pforte den Hinweis auf Herzalarm. Durch fehlgeleiteten Herzalarm kommt es zu einer Verzögerung des Eintreffens von Kollegen und dem Intensivteam, so dass initial ein personelles Defizit besteht (lediglich 1 Arzt + 2 Pflegekräfte anwesend). Die Kollegen der aus Versehen gerufenen Station haben den Bronchoskopieraum ebenfalls verzögert gefunden. Fazit: Pforte wurde unmittelbar über Fehlleitung informiert, um dies zu beheben. Schlagwörter
Schockraum/Diagnostik (MRT, CT...)
Kardiologie
Reanimation
Computer, Telekommunikation / Piepser, Rö-Geräte
Alarmierung
Koordination
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Sehr geordnete Reanimation und unmittelbare Intubation mit Stabilisierung des Kreislaufs und Übernahme auf Intensivstation.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Pforte wurde infomiert
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
Anhang No. 1Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Adobe Acrobat