| Ereignisbericht lesen |
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 OP-Präparat weggeworfen | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | Zustand nach Tumor vor einigen Jahren | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Aufnahme des Patienten mit einem Rezidiv eines Tumors, welches präoperativ per Stanzbiopsie histologisch gesichert wurde. Aufgrund des Rezidivs wurde eine OP empfohlen, welche komplikationslos durchgeführt wurde. Das Präparat wurde der assistierenden OP-Pflegekraft übergeben mit der Bitte, es zu versorgen. Als nach mehreren Tagen auffiel, dass noch kein feingewebliches Ergebnis der Pathologie eingetroffen war, wurde dem nachgegangen: In der Pathologie erhielten wir die Auskunft, daß das Präparat nicht in der Pathologie angekommen war. Es wurde daraufhin im OP-Bereich alles abgesucht, das Präparat war nicht aufzufinden. Im OP wird Buch geführt, welche Präparate von wem und wann versorgt wurden: an diesem und auch an den folgenden Tagen war kein Präparat dieses Patienten dort vermerkt worden. Da der Verdacht nun nahe lag, daß das Präparat entsorgt wurde, ist Kontakt mit der Müllbeseitigung aufgenommen worden. Leider wurde an diesem Tag bereits früh morgens der Müll der vergangen Woche abgeholt. Auf Nachfrage bei allen Beteiligten konnte sich keiner erinnern, das Präparat ordnungsgemäß in ein Pathologiegefäß versorgt zu haben. Es wurde von den Ärzten kein Pathologieschein ausgefüllt. Aufgrund des kleinen Rezidivs, welches bereits per Stanzbiopsie histologisch gesichert wurde und welches definitiv weit in sano reseziert wurde hat der Patient glücklicherweise keinen Nachteil erlitten. | Schlagwörter | ||
| Chirurgie intraoperativ nach / bei Interventionen Verständlichkeit / Ausdrucksweise Koordination Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | Auch bei Routineeingriffen muss bei allen Beteiligten die notwendige Sorgfaltspflicht gegeben sein, sowohl ärztlicherseits (Ausfüllen aller erforderlichen Dokumente, deutliche Übergabe histologischer Präparate und wie damit zu verfahren ist) als auch von Seiten der Pflege (ebenfalls deutliche Übergabe von assisitierender Pflegekraft an Springer mit klarer Anweisung, Nachfrage des Springers bei Unsicherheiten, Mißverständlichkeiten, gründliche Dokumentation aller Beteiligten). | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Kommunikation · Führung / Koordination · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht | |
| Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |