Ereignisbericht lesen

    



 Probleme bei Planungsmanagement im OP au√üerhalb der Regelarbeitszeit Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand Notfall: Kind im Schulkindalter, nicht n√ľchtern, geistige Behinderung. N√ľchternheit konnte nicht abgewartet werden.
Wichtige Begleitumstände Nachmittags: wenige Kollegen zum Sp√§tdienst im OP, ein Sp√§tdienst stand im OP. F√ľr den AWR ist der An√§sthesist im OP zust√§ndig oder der Intensivoberarzt.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Ausschleusung eines Patienten, gleichzeitig wird das Kind ohne R√ľcksprache mit dem Sp√§tdienst eingeschleust. Das Narkoseteam wu√üte nichts von der geistigen Behinderung des Kindes, das trotz Pr√§medikation sehr unruhig und unkooperativ war. Nach der √úbergabe des einen Patienten im AWR war der An√§sthesist noch bei einem anderen Patienten im AWR besch√§ftigt. Das Kind war sehr unruhig in der Einleitung. Auf Nachfragen der An√§sthesiepflege hie√ü es, es w√ľrde gleich jemand kommen. Beim Eintreten in die Vorbereitung war bereits Propofol gespritzt worden und das Kind mit Maske assistiert. Daraufhin wurde eine komplikationslose RSI durchgef√ľhrt. Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
präoperative Evaluation
Einleitung
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Koordination
Parallelnarkosen und -behandlung
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Anästhesiepflege konnte mit Maske assistieren.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Das Kind wurde zu fr√ľh bestellt, obwohl kein Routinebetieb mehr m√∂glich war.
Eigener Ratschlag Ausserhalb der Regelarbeitszeit erst R√ľcksprache mit Diensthabenden, Patienten nicht zu f√ľh bestellen, da auch noch der Aufwachraum bedient werden mu√ü. Vor allem behinderte Patienten erst bestellen, wenn Kapazit√§ten vorhanden sind.