Ereignisbericht lesen

    



 Probleme bei Planungsmanagement im OP außerhalb der Regelarbeitszeit Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand Notfall: Kind im Schulkindalter, nicht nüchtern, geistige Behinderung. Nüchternheit konnte nicht abgewartet werden.
Wichtige Begleitumstände Nachmittags: wenige Kollegen zum Spätdienst im OP, ein Spätdienst stand im OP. Für den AWR ist der Anästhesist im OP zuständig oder der Intensivoberarzt.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

 Ausschleusung eines Patienten, gleichzeitig wird das Kind ohne Rücksprache mit dem Spätdienst eingeschleust. Das Narkoseteam wußte nichts von der geistigen Behinderung des Kindes, das trotz Prämedikation sehr unruhig und unkooperativ war. Nach der Ãœbergabe des einen Patienten im AWR war der Anästhesist noch bei einem anderen Patienten im AWR beschäftigt. Das Kind war sehr unruhig in der Einleitung. Auf Nachfragen der Anästhesiepflege hieß es, es würde gleich jemand kommen. Beim Eintreten in die Vorbereitung war bereits Propofol gespritzt worden und das Kind mit Maske assistiert. Daraufhin wurde eine komplikationslose RSI durchgeführt. Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
präoperative Evaluation
Einleitung
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Koordination
Parallelnarkosen und -behandlung
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Anästhesiepflege konnte mit Maske assistieren.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Das Kind wurde zu früh bestellt, obwohl kein Routinebetieb mehr möglich war.
Eigener Ratschlag Ausserhalb der Regelarbeitszeit erst Rücksprache mit Diensthabenden, Patienten nicht zu füh bestellen, da auch noch der Aufwachraum bedient werden muß. Vor allem behinderte Patienten erst bestellen, wenn Kapazitäten vorhanden sind.