Ereignisbericht lesen

    



 An√§sthesist bereitet Arbeitsplatz f√ľr Einleitung vor - und vergisst RelaxansRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständePflegepersonalmangel
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"An√§sthesist bereitet Narkose-Arbeitsplatz in neu er√∂ffnetem ""Saal X"" vor, um weitere Zeitverluste zu vermeiden. Zust√§ndige An√§sthesiepflegekraft ist bei Unterbesetzung noch mit der Einleitung im ""Saal Y"" gebunden. Ger√§techeck, Medikamentenvorbereitung (Opiat ,EInleitungshypnotikum, Atropin und Akrinor), Monitor-Verkabelung .. werden f√ľr die geplante Larynxmaskennarkose durchgef√ľhrt. Allerdings vergisst der An√§sthesist im ""Saal Y"", Succinylcholin vorzubereiten. Dies ist auch nicht im OP-Saal selbst gelagert. Diese fehlende Vorbereitung wird erst bemerkt, als Opiat und Einleitungshypnotikum appliziert sind, nachdem An√§sthesiepflegekraft (ohne die gewohnte Notfallschale - die ist noch im ""Saal X"") in den ""Saal Y"" gekommen war. Masken- und Larynxmaskenbeatmung funktionieren problemlos. Die An√§sthesiepflegekraft besorgt das in einem nahen Vorraum-K√ľhlschrank gelagerte Succinylcholin, das nicht ben√∂tigt wird."Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
Einleitung
Medikamentenzubereitung
Medikamente
Zuständigkeit
Parallelnarkosen und -behandlung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Gerade bei ungewohnter Arbeitsverteilung vor Beginn der Einleitung nochmals gemeinsame Kommunikation und Sicherstellung, dass alle Standard-Vorbereitungen getroffen sind.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Ein Problem welches immer auftreten kann, wenn Berufsgruppen f√ľr sie fachfremde Arbeiten √úbernehmen.
Eine Hauptursache f√ľr dieses Problem ist Zeitknappheit und Personalmangel.Um "verlorene"Zeit wieder aufzuholen,wird der Arbeitsplatz und die Narkose nicht von dem daf√ľr vorgesehenen Fachpersonal gerichtet,dadurch k√∂nnen leicht wichtige Utensilien und Medikanente vergessen werden.
Ein weiterer Punkt ist,dass wichtige Medikamente nicht in allen OP-S√§len/Einleitungen gelagert werden,sondern je nach Bedarf von Saal zu Saal gebracht werden.Hier k√∂nnte es hilfreich sein,ein "Notfallset" in jeder Einleitung zu lagern.Gerade Medikamente,welche nicht Regelm√§ssig ben√∂tigt werden, m√ľssen dann nicht sofort Aufgezogen werden,w√§ren jedoch sofort griffbereit.
Hilfreich kann auch ein kurzer Stop "10 sec. f√ľr 10 min " sein,in dieser Zeit kann das geplante Vorgehen nochmals besprochen werden und kontolliert werden, ob alle daf√ľr ben√∂tigten Materialien bzw. Medikamente vorhanden sind.
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