Ereignisbericht lesen

    



 Duraperforation bei thorakaler PDK-AnlageRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / keine AngabeHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustandpräoperative PDK-Anlage
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Bei einer medialen thorakalen Punktion mit h√§ngendem Tropfen kam es zu einer ""blutigen Punktion"". Die Kan√ľle wurde nicht weiter vorgeschoben. Erneuter Versuch eine Etage tiefer wieder mit h√§ngendem Tropfen. Epiduralraum (evtl. wegen jetzt nicht mehr ausreichendem Unterdruck) nicht sicher auffindbar. Es kam zur Duraperforation mit spritzendem Liquoraustritt und Par√§sthesien beim Patienten."Schlagwörter
Anästhesie
Einleitung
R√ľckenmarknah
Katheter, Hilfsmittel, Material
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

"""H√§ngender Tropfen"" ist das Standardverfahren in dieser Abteilung. Es gibt keine geeigneten loss of resistance (LOR)-Spritzen , um in schwierigen Situationen (blutige Punktion, Mehrfachpunktion, paramedianer Zugang) die loss of resistance-Technik optimal durchf√ľhren zu k√∂nnen. Die im ""hausintern √ľblichen Basisset"" vorhandene 3tlg. Spritze ist im Vergleich zu anderen LOR-Spritze schwerg√§ngig und f√ľr LOR nicht gut geeignet."
Eigener Ratschlag F√ľr schwierige Punktionen, Mehrfachpunktionen, Anlage von lumbalen PDK unbedingt leichtg√§ngige loss of resistance-Spritzen bevorraten. In anderen Abteilungen der An√§sthesie sind diese Spritzen in den Narkoseeinleitungen vorhanden.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Der Fall wurde in der Abteilung der meldenden Klinik mehrfach diskutiert. Wenn anhaltend vermehrt Duraperforationen in Erscheinung treten sollten, wird √ľber die Anschaffung der f√ľr die Loss-off-Resistance Methode eventuell besser geeigneten Spritzen nachgedacht werden. Hierzu ist die Information an einen Beauftragten wichtig, damit ein Meinungsbild entworfen werden kann.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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 Maßnahmen zum Fallbericht