Ereignisbericht lesen

    



 Beinahe-Medikamentenverwechslung Suprarenin - PitressinRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustandgesunde Patientin zur Myomenukleation
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Intraoperativ wird OP Pflegekraft (in Ausbildung) angewiesen, zwei Ampullen Suprarenin aus dem Medikamentendepot zu holen, aufzuziehen und anzureichen. Benötigt wir das Medikament vom Operateur zur Untersprizung bei der Myomenukleation. Pflegekraft kommt mit 2 Ampullen zurĂĽck und beginnt diese aufzuziehen. Dem Anästhesist fällt auf, dass es sich nicht um Adrenalin sondern um 2 Ampullen (20 U) Vasopressin handelt. Bei genauerer Nachfrage stellt sich heraus, dass die Pflegekraft nicht so ganz genau informiert ist ĂĽber Wirkung und Potenz der beiden Medikamente und davon ausging dass es sich um dieselbe Substanz nur mit anderem Namen handelt (Suprarenin / Pitressin). Eine Verwechslung wurde frĂĽh bemerkt, da sich beide Ampullen bereits in ihrer Form (Glasampulle vs Stechampulle) deutlich unterscheiden.Schlagwörter
Geburtshilfliche Anästhesie/Frauenheilkunde
intraoperativ
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Aus- und Weiterbildung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Unterschiedliche Ampullenform bei hochpotenten Medikameten. Diese Tatsache hat einen schweren Zwischenfall verhindert!!
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Unkenntnis der Medikamente bei Auszubildenden. Umgang mit hochpotenten Medikamenten im Ausbildungsstadium
Eigener Ratschlag Auszubildende mĂĽssen besser unterrichtet werden im Umgang mit hochpotoenten Medikamenten. Unbedingt einfĂĽhren des 4 -Augenprinzips, Kontrolle durch weiteren Mitarbeiter zum AusschluĂź einer Verwechslung
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
In der Analyse nach NPSA ergeben sich verschieden beitragende Faktoren zu diesem Zwischenfall: Aufgabenspezifische Faktoren: Hier stellt sich die Frage, ob die Pflegekraft über den Fortgang der Operation informiert war und wusste, wofür das Suprarenin benötigt wurde. Positiv in diesem Fall, dass der Anästhesist die Operation verfolgt hatte und so wusste, wofür das Surparenin benötigt wurde. Equipment und Ressourcen: So wie im Fall beschrieben, wusste die Pflegekraft nicht über Wirkung und Nebenwirkungen der verwendeten Medikamente Bescheid, sondern nahm an, dass es sich bei beiden Medikamenten um den gleichen Wirkstoff handelte. Auch hier sehr positiv, dass der Anästhesist den Fehler bemerkte. Individuelle Faktoren: Es stellt sich die Frage, ob die Pflegekraft über ein ausreichendes Wissen verfügte zur Durchführung der Aufgabe. Wie oft war sie bei dieser Operation schon dabei? Team Faktoren: Wusste der Operateur, der die Anweisung gab um den Ausbildungs- und Wissensstand der Pflegekraft? Gab es andere Mitarbeiter im Raum, die den Operateur hätten darauf hinweisen können, dass die Pflegekraft noch nicht mit diesem Medikament vertraut ist. Kommunikation: Hier stellt sich die Frage, ob hier eine geschlossene Kommunikation verwendet wurde (Operateur sagt: ‚Ich brauche Suprarenin zur Unterspritzung des Myoms, Pflegekraft bestätigt und sagt: ‚Supra ist da’ wenn sie es geholt hat), ist Nachfragen bei Unsicherheit akzeptiert. Oft trauen sich Mitarbeiter mit wenig Erfahrung nicht nachzufragen, wenn sie mit etwas scheinbar Selbstverständlichem beauftragt werden. Diese Kultur sollte aktiv gefördert werden. Organisation: Oft wird aufgrund einer gefühlten oder tatsächlich vorhandenen Hierarchie bei Unsicherheiten nicht oder zu spät nachgefragt. Ausbildung, Training: Sind die Mitarbeiter ausreichend eingearbeitet, bevor sie als Springer eingesetzt werden? Ist der instrumentierenden Pflegekraft bewusst, welcher Springer vielleicht noch etwas mehr Unterstützung braucht?
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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