| Ereignisbericht lesen |
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 Fragliche Wachheit des Patienten bei Defibrillation | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | keine Angabe / keine Angabe | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | wacher Patient, Kammerflimmern in der Notaufnahme, Transport auf die Intensivstation zur Ãœberwachung | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient kommt im wachen Zustand in die Notaufnahme. Entwickelt dort einmalig Kammerflimmern und wird defibrilliert. Anschließend wird der Patient zur Ãœberwachung auf die Intensivstation gebracht. Während des Transportes tritt erneut Kammerflimmern auf. Patient ist, laut Angaben des behandelnden Arztes, nicht ansprechbar und wird erneut erfolgreich defibrilliert. Der Patient äußert mehrmals während seines Intensivaufenthaltes Angstzustände und Visionen über die von ihm wahrgenommene Defibrillation. | Schlagwörter | ||
| Notfallmedizin Schockraum/Notaufnahme Personalverletzung, -Gefährdung Awareness (intraoperatives Aufwachen) Tachykardie /-arrhythmie Koordination Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Im Nachhinein wurde mehrmals mit dem Patienten über seine Ängste und das von ihm Wahrgenommene gesprochen. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | ||||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Auch vermeintlich bewußtlosen Patienten sollte man vor jeder Aktion eine genaue Info geben, was hier gerade passiert. Dadurch kann das Maß des "ausgeliefert seins" reduziert werden. Desgleichen sollten ausführliche Nachbesprechungen über diese Aktion erfolgen, damit der Patient der Erlebte besser verstehen und verarbeiten kann. | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Verhindere und erkenne Fixierungsfehler |
Wenn ein Patient nicht sofort auf Ansprache reagiertn neigen wir sehr schnell dazu, ihn als bewußtlos abzustempeln. Dies beinhaltet, das er nichts mehr mitkriegt, was um ihn herum und auch mit ihm passiert. Dies ist ein Irrtum, der sehr oft passiert. Dafür gibt es sehr viele Berichte über intraoperative Wachheit, die trotz ausführlichem Monitoring nicht bemerkt wurden. | |
Verteile Die Arbeitsbelastung (10-Sekunden-für-10-Minuten) |
Hier ist während eines Transportes ein Kammerflimmern aufgetreten. Dies ist eine Notfallsituation, die rasches Handeln erfordert. Dennoch sollten erst die Aufgaben im Team verteilt werden, und hier gehört auch die Info des Patienten dazu, bevor man defibrilliert. | |
verbale Kommunikation - (Kommunikation) |
Auch vermeintlich bewußtlosen Patienten sollte man vor jeder Aktion eine genaue Info geben, was hier gerade passiert. Dadurch kann das Maß des "ausgeliefert seins" reduziert werden. Desgleichen sollten ausführliche Nachbesprechungen über diese Aktion erfolgen, damit der Patient der Erlebte besser verstehen und verarbeiten kann. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Verteile Die Arbeitsbelastung (10-Sekunden-für-10-Minuten) · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · klinischer Zustand, Bedingungen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Entscheidungshilfen · Psychologische Faktoren · verbale Kommunikation · verbale Kommunikation · Führung / Koordination · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht | |
| Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |
| Anhang No. 1 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. |  Adobe Acrobat |
