Ereignisbericht lesen

    



 Fragliche Wachheit des Patienten bei DefibrillationRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustandwacher Patient, Kammerflimmern in der Notaufnahme, Transport auf die Intensivstation zur ├ťberwachung
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient kommt im wachen Zustand in die Notaufnahme. Entwickelt dort einmalig Kammerflimmern und wird defibrilliert. Anschlie├čend wird der Patient zur ├ťberwachung auf die Intensivstation gebracht. W├Ąhrend des Transportes tritt erneut Kammerflimmern auf. Patient ist, laut Angaben des behandelnden Arztes, nicht ansprechbar und wird erneut erfolgreich defibrilliert. Der Patient ├Ąu├čert mehrmals w├Ąhrend seines Intensivaufenthaltes Angstzust├Ąnde und Visionen ├╝ber die von ihm wahrgenommene Defibrillation.Schlagwörter
Notfallmedizin
Schockraum/Notaufnahme
Personalverletzung, -Gef├Ąhrdung
Awareness (intraoperatives Aufwachen)
Tachykardie /-arrhythmie
Koordination
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Im Nachhinein wurde mehrmals mit dem Patienten über seine Ängste und das von ihm Wahrgenommene gesprochen.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Auch vermeintlich bewu├čtlosen Patienten sollte man vor jeder Aktion eine genaue Info geben, was hier gerade passiert. Dadurch kann das Ma├č des "ausgeliefert seins" reduziert werden. Desgleichen sollten ausf├╝hrliche Nachbesprechungen ├╝ber diese Aktion erfolgen, damit der Patient der Erlebte besser verstehen und verarbeiten kann.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
verbale Kommunikation - (Kommunikation)
Auch vermeintlich bewu├čtlosen Patienten sollte man vor jeder Aktion eine genaue Info geben, was hier gerade passiert. Dadurch kann das Ma├č des "ausgeliefert seins" reduziert werden. Desgleichen sollten ausf├╝hrliche Nachbesprechungen ├╝ber diese Aktion erfolgen, damit der Patient der Erlebte besser verstehen und verarbeiten kann.

CRM Konzept
Verhindere und erkenne Fixierungsfehler
Wenn ein Patient nicht sofort auf Ansprache reagiertn neigen wir sehr schnell dazu, ihn als bewu├čtlos abzustempeln. Dies beinhaltet, das er nichts mehr mitkriegt, was um ihn herum und auch mit ihm passiert. Dies ist ein Irrtum, der sehr oft passiert. Daf├╝r gibt es sehr viele Berichte ├╝ber intraoperative Wachheit, die trotz ausf├╝hrlichem Monitoring nicht bemerkt wurden.

CRM Konzept
Verteile Die Arbeitsbelastung (10-Sekunden-f├╝r-10-Minuten)
Hier ist w├Ąhrend eines Transportes ein Kammerflimmern aufgetreten. Dies ist eine Notfallsituation, die rasches Handeln erfordert. Dennoch sollten erst die Aufgaben im Team verteilt werden, und hier geh├Ârt auch die Info des Patienten dazu, bevor man defibrilliert.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
Alle Kategorien
klinischer Zustand, Bedingungen · Priorit├Ąten, Fokus, strategische Ausrichtung · Entscheidungshilfen · Psychologische Faktoren · verbale Kommunikation · verbale Kommunikation · F├╝hrung / Koordination · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Verteile Die Arbeitsbelastung (10-Sekunden-f├╝r-10-Minuten) · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-f├╝r-10-Minuten-Prinzip an) · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
Anhang No. 1Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Adobe Acrobat