Ereignisbericht lesen |
Entwicklung eines Conus-Cauda Syndroms auf Basis einer abakteriellen,durch die Lokalanästhetika-Toxizität hervorgerufenen Entzündung- Arachnoiditis nach PDA | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | Hochgradige Paraparese beider Beine mit Stuhl- und Harninkontinenz, Stehen und Gehen offensichtlich nicht mehr möglich | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Auszug aus Sachverständigengutachten: Bei einem Patienten wurde im Rahmen eines Elektiveingriffs- Implantation einer Prothese an einer unteren Extremität aufgrund einer hochgradigen Arthrose, eine Peridural-Anästhesie im Lendenwirbelbereich fachärztlich durchgeführt. Bei einem ersten Punktionsversuch zwischen 3. und 4. LWK ließ sich aus dem bereits eingebrachten Katheter Blut aspirieren, daraufhin Entfernung des Katheters und Neuanlage etwas tiefer, diesmal problemlos.Als Testdosis wurde initial Carbostesin isobar problemlos appliziert, nach einigen Minuten weiter unauffäligen AZ - Befüllen des Katheters mit Naropin 0,75% und Sufenta epidural.Zunächst unauffälliger Operations- und Anästhesieverlauf. Nach intakter Motorik beider Beine wurde im Aufwachraum ein Pumpensystem zur postoperativen Schmerztherapie an den Katheter konnektiert.Darüber kontinuierliche Applikation von 5ml/h einer Mischung aus 100ml Naropin 0,2% + 10ml Sufenta 5ug/ml. Tägliche Schmerzvisite durch einen Anästhesisten , am postoperativen Tag wurden keine neurologischen Ausfälle beim Patienten registriert. Ab dem 2. postoperativen Tag wurde bei zunehmendem sensiblen, später auch motorischem Defizit beider Beine zunächst die Dosis via PDK reduziert. Einen Tag später folgte bei Progredienz der Symptomatik die Entfernung des Katheters und sofortige bildgebende Diagnostik - ohne Hinweis auf eine Blutung oder ein infektiöses Geschehen. Aufgrund der unklaren Situation erfolgte wiederum einen Tag später die Verlegung des Patienten zur neurologischen Fachklinik. Nach Ergebnis eines Sachverständigengutachtens, kommt als mögliche Ursache für die neurologische Schädigung des Patienten ein direkter toxischer Effekt der Lokalanästhetika am Myelon bzw. den Spinalnerven und eine hieraus resultierende abakterielle Entzündung der Nervenstrukturen ( Neuritis, Arachnoiditis)in Frage. | Schlagwörter | ||
Krankenhaus Rückenmarknah Nebenwirkungen Nervensystem |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
"Nach Sachverständigengutachten korrekter Verlauf der Prämedikations-,Anästhesie- und Operationsphase, des Verlaufes vom OP-Tag bis zur Verlegung | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
einschließlich umfangreicher Diagnostik in neurologischer Fachklinik." | |||
Eigener Ratschlag | ||||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Hilfe anfordern, lieber früh als spät · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · klinischer Zustand, Bedingungen · |
Maßnahmen zum Fallbericht |