Ereignisbericht lesen

    



 Entwicklung eines Conus-Cauda Syndroms auf Basis einer abakteriellen,durch die LokalanĂ€sthetika-ToxizitĂ€t hervorgerufenen EntzĂŒndung- Arachnoiditis nach PDARiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandHochgradige Paraparese beider Beine mit Stuhl- und Harninkontinenz, Stehen und Gehen offensichtlich nicht mehr möglich
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Auszug aus SachverstĂ€ndigengutachten: Bei einem Patienten wurde im Rahmen eines Elektiveingriffs- Implantation einer Prothese an einer unteren ExtremitĂ€t aufgrund einer hochgradigen Arthrose, eine Peridural-AnĂ€sthesie im Lendenwirbelbereich fachĂ€rztlich durchgefĂŒhrt. Bei einem ersten Punktionsversuch zwischen 3. und 4. LWK ließ sich aus dem bereits eingebrachten Katheter Blut aspirieren, daraufhin Entfernung des Katheters und Neuanlage etwas tiefer, diesmal problemlos.Als Testdosis wurde initial Carbostesin isobar problemlos appliziert, nach einigen Minuten weiter unauffĂ€ligen AZ - BefĂŒllen des Katheters mit Naropin 0,75% und Sufenta epidural.ZunĂ€chst unauffĂ€lliger Operations- und AnĂ€sthesieverlauf. Nach intakter Motorik beider Beine wurde im Aufwachraum ein Pumpensystem zur postoperativen Schmerztherapie an den Katheter konnektiert.DarĂŒber kontinuierliche Applikation von 5ml/h einer Mischung aus 100ml Naropin 0,2% + 10ml Sufenta 5ug/ml. TĂ€gliche Schmerzvisite durch einen AnĂ€sthesisten , am postoperativen Tag wurden keine neurologischen AusfĂ€lle beim Patienten registriert. Ab dem 2. postoperativen Tag wurde bei zunehmendem sensiblen, spĂ€ter auch motorischem Defizit beider Beine zunĂ€chst die Dosis via PDK reduziert. Einen Tag spĂ€ter folgte bei Progredienz der Symptomatik die Entfernung des Katheters und sofortige bildgebende Diagnostik - ohne Hinweis auf eine Blutung oder ein infektiöses Geschehen. Aufgrund der unklaren Situation erfolgte wiederum einen Tag spĂ€ter die Verlegung des Patienten zur neurologischen Fachklinik. Nach Ergebnis eines SachverstĂ€ndigengutachtens, kommt als mögliche Ursache fĂŒr die neurologische SchĂ€digung des Patienten ein direkter toxischer Effekt der LokalanĂ€sthetika am Myelon bzw. den Spinalnerven und eine hieraus resultierende abakterielle EntzĂŒndung der Nervenstrukturen ( Neuritis, Arachnoiditis)in Frage.Schlagwörter
Krankenhaus
RĂŒckenmarknah
Nebenwirkungen
Nervensystem
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

"Nach SachverstÀndigengutachten korrekter Verlauf der PrÀmedikations-,AnÀsthesie- und Operationsphase, des Verlaufes vom OP-Tag bis zur Verlegung
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

einschließlich umfangreicher Diagnostik in neurologischer Fachklinik."
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
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 Maßnahmen zum Fallbericht