Ereignisbericht lesen

    



 Verzicht auf Arterielle Blutdruck-Messung unter Nitro-Perfusor.Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandZustand nach neuroradilogischer Intervention, Maßgabe der Neuroradiologie: Blutdruck max. 130 mmHg. Um dieses Ziel zu erreichen, läuft im AWR ein Nitro-Perfusor
Wichtige Begleitumständeim AWR erhält der Patient weitere Antihypertensiva.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Der Patient soll in die Stroke Uni verlegt werden, dazu wird ein ITW angefordert. ITW-Arzt versichert sich beim diensthabenden Arzt der Stroke-Unit, dass die Überwachung gewährleistet ist. Die Überwachung wurde als als NBP-Messung ca 2-3x pro Stunde beschrieben. Da dies als nicht adäquat empfunden wird, RS Neuroradiologie: Die Verlegung in die Stroke wird für ausreichend erachtet.Schlagwörter
Wachstation
Neuroradiologie
Nebenwirkungen
nach / bei Interventionen
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Übergabe
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Arterielle Blutdruckmessung während des Transportes fortgesetzt, Feststellen der Verantwortlichkeiten. Letztendlich wurde der Patient auf Intensiv zur engmaschigen Überwachung verlegt.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Unkenntnis der Ärzte von verschiedenen Abteilungen darüber, daß ein Patient, welcher eine scharfe Blutdruckeinstellung benötigt, auch eine engmaschige (arterielle) Blutdrucküberwachung braucht.
Eigener Ratschlag Schulungen und Definition von Überwachungsstandard im ganzen Klinikum bei Anwendung potenter kreislaufwirksamer Medis.