Ereignisbericht lesen |
Sturz aus Gitterbett | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Nach dem Sturz AZ gut, Patient unauffÀllig | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Kind war zur Ăberwachung auf Station, SĂ€ugling fĂ€llt aus nur halb geschlossenem Gitterbett, hat zuvor geschlafen, ein Elternteil war mit im Zimmer und hört den Aufprall des SĂ€uglings, dieser landet nach Angaben der Mutter auf dem Bauch, weint lĂ€sst sich aber schnell beruhigen. Der Arzt wurde verstĂ€ndigt und schaute sich den SĂ€ugling an, konnte aber nichts auffĂ€lliges feststellen. | Schlagwörter | ||
PÀdiatrie Normalstation Sturz von OP-Tisch, Bett Patientenverletzung / GefÀhrdung Kopf ZustÀndigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
|||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
||||
Eigener Ratschlag | ||||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
CRM Konzept Antizipiere und plane voraus |
Kleinkinder sind sehr unberechenbar. Aus diesem Grund sollte man, bevor man vom Bett weggeht, die Gitter immer komplett hochstellen. Dieser Fall zeigt, daà auch die Angehörigen, die mit im Zimmer sind, hier genaue Instruktionen bekommen sollten. | |
CRM Konzept Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst |
Der SĂ€ugling ist trotz Anwesenheit eines Elternteils aus dem Bett gefallen. Das bedeutet fĂŒr das Pflegepersonal, man muĂ trotzdem regelmĂ€Ăig der Aufsichtspflicht nachkommen, wie z.B. die Bettgitter kontrollieren etc. | |
beitragender Faktor mentale, psychische Faktoren - (Patient) |
Kleinkinder sind unberechenbar, deshalb muĂ man ganz bewuĂt vor dem Weggehen vom Bett die Bettgitter hochstellen. | |
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Antizipiere und plane voraus · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Ăbernimm die FĂŒhrungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied mit Beharrlichkeit · klinischer Zustand, Bedingungen · mentale, psychische Faktoren · mentale, psychische Faktoren · PrioritĂ€ten, Fokus, strategische Ausrichtung · verbale Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung · |
Maßnahmen zum Fallbericht |