Ereignisbericht lesen

    



 Unbemerkte Hypoxie des Pat├«enten durch fehlendes Monitoring/AufmerksamkeitRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandASA 3 Patient, Raumlufts├Ąttigung vor Narkoseinduktion unter 90%
Wichtige Begleitumstände"Nach Ausleitung der Narkose wird der Patient bei uns ""abgekabelt"" und ohne Monitoring in den Aufwachraum gebracht. Bei Stau an der Schleuse kann dies durchaus 5 - 10 min dauern."
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient wurde nach Narkoseende wie ├╝blich vom Monitoring getrennt. Wegen Stau an der Patientenschleuse dauerte es einige Minuten, bis der Patient im Aufwachraum wieder angeschlossen war. Hier zeigt sich eine kreislaufwirksame Rhythmusst├Ârung.Schlagwörter
An├Ąsthesie
Aufwachraum
Monitoring
Koordination
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Offensichtlich fehlende Aufmerksamkeit auf den klinischen Zustand des Patient.
Eigener Ratschlag Am Besten bleibt ein Basismonitoring immer am Patienten (z.B. tragbares Pulsoxymeter) und maximale Aufmerksamkeit von An├Ąsthesist und Pflegekraft in dieser kritischen Phase.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Auf Grund dieses Falls haben wir 5 tragbare Pulsoxymeter angeschafft (Minipulsoxys, die nur aus einem Fingerclip bestehen). Inzwischen gibt es eine Dienstanweisung, dass nur noch Pat. mit diesem Basismonitoring in den AWR verlegt werden d├╝rfen.
Da die Ger├Ąte aus Kostengr├╝nden ├╝ber keine Alarmfunktion verf├╝gen. Somit ist das Problem der fehlenden Aufmerksamkeit nicht wirklich gel├Âst?!? Aber immerhin ein Anfang...
Nachgefragt: es wurden oder werden neue Ger├Ąte bestellt, die dann mit unseren ausgetauscht werden.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
Alle Kategorien
klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Aufgaben- und Prozessdesign und -struktur · Displays, Monitoring · Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-f├╝r-10-Minuten-Prinzip an) · 
 Maßnahmen zum Fallbericht