Ereignisbericht lesen

    



 Unbemerkte Hypoxie des Patîenten durch fehlendes Monitoring/AufmerksamkeitRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandASA 3 Patient, Raumluftsättigung vor Narkoseinduktion unter 90%
Wichtige Begleitumstände"Nach Ausleitung der Narkose wird der Patient bei uns ""abgekabelt"" und ohne Monitoring in den Aufwachraum gebracht. Bei Stau an der Schleuse kann dies durchaus 5 - 10 min dauern."
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient wurde nach Narkoseende wie üblich vom Monitoring getrennt. Wegen Stau an der Patientenschleuse dauerte es einige Minuten, bis der Patient im Aufwachraum wieder angeschlossen war. Hier zeigt sich eine kreislaufwirksame Rhythmusstörung.Schlagwörter
Anästhesie
Aufwachraum
Monitoring
Koordination
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Offensichtlich fehlende Aufmerksamkeit auf den klinischen Zustand des Patient.
Eigener Ratschlag Am Besten bleibt ein Basismonitoring immer am Patienten (z.B. tragbares Pulsoxymeter) und maximale Aufmerksamkeit von Anästhesist und Pflegekraft in dieser kritischen Phase.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Auf Grund dieses Falls haben wir 5 tragbare Pulsoxymeter angeschafft (Minipulsoxys, die nur aus einem Fingerclip bestehen). Inzwischen gibt es eine Dienstanweisung, dass nur noch Pat. mit diesem Basismonitoring in den AWR verlegt werden dürfen.
Da die Geräte aus Kostengründen über keine Alarmfunktion verfügen. Somit ist das Problem der fehlenden Aufmerksamkeit nicht wirklich gelöst?!? Aber immerhin ein Anfang...
Nachgefragt: es wurden oder werden neue Geräte bestellt, die dann mit unseren ausgetauscht werden.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Aufgaben- und Prozessdesign und -struktur · Displays, Monitoring · 
 Maßnahmen zum Fallbericht