Ereignisbericht lesen

    



 beinahe Sturz vom OP-TischRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeOP in Bauchlage
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Beim Rücklagern des Patienten wird vergessen, den noch schlafenden Patienten mit einem Bauchgurt zu sichern. Im Aufwachen versucht der Patient sich auf die Seite zu drehen, dabei kippt er beide Beine vom Tisch und droht abzustürzen.Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
Ausleitung
Sturz von OP-Tisch, Bett
Patientenfixierung
Zuständigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Eine zusätzlich anwesende Pflegekraft konnte ein Hinabfallen der Beine verhindern.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Trotz schriflicher Kenntnisnahme wurde der Beingurt vergessen.
Eigener Ratschlag Die OP-Pflegekraft bleibt im Saal bis der Patient diesen verlässt und hakt die Patientensicherung auf ihrem OP-Protokoll ab.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Patient
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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