Ereignisbericht lesen |
Schlecht aufgefĂĽllte Material- und Infusionsschränke fĂĽhren zu Zeitverzögerungen beim Notfall | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | fast täglich |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / aktiv | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Patient kreislaufinstabil | |||
Wichtige Begleitumstände | Durch hohe Arbeitsbelastung und Personalmangel an mehreren aufeinanderfolgenden Tagen fehlende Kapazität, die Säle ausreichend aufzufĂĽllen | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Notfallpatient mit hypotoner Kreislaufsituation soll arterielle KanĂĽle; Shaldon,.. bekommen. Im Schrank befinden sich nur noch wenige Infusionen, kein einziger Beutel SpĂĽllösung fĂĽr arterielle KanĂĽle... Das Besorgen des Marterials aus dem Lagerraum fĂĽhrt zu Verzögerungen. | Schlagwörter | ||
Allgemeinanästhesie Einleitung Personalmangel Arbeitsbelastung, -stunden Medikamente Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Mehrmaliges Verlassen des Patienten | |||
Eigener Ratschlag | Zur Aufgabe einer Pflegekraft gehört auch die Nachsorge der Geräte und der Räumlichkeiten --> Berücksichtigung dieser Zeit auf Leitungsebene. Einstellen von Hilfskräften zum Auffüllen der Schränke etc. | |||