Ereignisbericht lesen

    



 Tubus disloziert bei Lagerugsma√ünahmeRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeS√§ugling wird intubiert. Nach Lagerung mit Hyperextension auf dem OP-Tisch wurde nach Waschen und Abdecken der Mundspreitzer vom Chirurgen eingestzt. Der dabei ausge√ľbte Zug und die geringe zus√§tzliche √úberstreckung des Kopfes waren ausreichend, dass der kurze Endotrachealtubus mit Cuff aus der Trachea luxiert wurde. Alarm des Respiratormonitorings.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

S√§ugling, orotracheale Intubation mit RAE-Tubus. Tubus wird mit Naht am Zungenb√§ndchen fixiert. Lagerung des S√§uglings mit Hyperextension auf dem OP-Tisch. Nach Waschen und Abdecken wurde der Mundspreitzer eingesetzt. Kurz nach OP-Beginn wurde der Tubus nach Setzen des Mundspreitzers und geringer zus√§tzlicher Hyperextension der HWS disloziert. Alarm des Respiratormonitorings. Keine manuelle Beatmung m√∂glich. Bei Inspektion der Mundh√∂hle zeigte sich der Cuff im Bereich Zungengrund. Tubus angen√§ht mit T√ľchern fixiert. Zur√ľckschieben des Tubus durch den Chirurgen unm√∂glich. Trotz sofortiger Maskenbeatmung kam es zur Bradykardie mit medikament√∂ser Therapie. Nach h√§modynamischer und respiratorischer Stabilisierung erfolgt die Reintubation. Der operative Eingriff wurde abgebrochen und das Kind intubiert, sediert und beatmet auf die ICU verlegt. Einigen Stunden sp√§ter kann das Kind problemlos extubiert werden, neurologisch unauff√§llig. Verlegung auf die Normalstation am n√§chsten Tag.Schlagwörter
Kinderanästhesie
Kopf (Augen, HNO, MKG)
intraoperativ
akzidentelle Extubation
Informationsfluss
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Lagerung, kleiner Tubus, Fixierung, Mundspreitzer
Eigener Ratschlag Besondere Vorsicht, da Kinder eine sehr geringe funktionale Residualkapazität haben. Information an Chirurgen zur besonderen Aufmerksamkeit bei unkontrollierten Kopfbewegungen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Besonders bei Säuglingen und Kleinkindern ist bei Operationen im Kopfbereich die Gefahr einerTubusluxation sehr gross.Gleichzeitig reagieren Säuglinge sehr schnell mit Bradykardie auf eine Hypoxie .

beitragender Faktor
verbale Kommunikation - (Kommunikation)
Sicherlich ist es sinnvoll, die Chirurgen vor Beginn der Ma√ünahmen nochmals auf diese Gefahren hinzuweisen. Eine M√∂glichkeit w√§re die Durchf√ľhrung eines Team-Time-Out vor Beginn der Ma√ünahmen.

CRM Konzept
Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst
Hier wurde der Tubus am Zungenbändchen festgenäht,dadurch wird die Gefahr der Luxation des Tubuses bei der Lagerung verringert. Leider kommt es immer wieder vor ,dass trotz dieser Sicherheitsmaßnahme der Tubus aus der Trachea luxiert. Es ist wichtig,dass man hier seine Aufmerksam bewusst lenkt und sich dieser Gefahr bewusst wird.

CRM Konzept
Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt
Ein wichtiger Punkt ist,das vorhandene Problem deutlich zu kommunizieren,so dass alle "im gleichen Boot sitzen",und allen Fachabteilungen das Problem bewu√üt wird.Dadurch wird die Zusammenarbeit effektiver und kann schneller zur Probleml√∂sung f√ľhren
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
Alle Kategorien
klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · verbale Kommunikation · Antizipiere und plane voraus · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-f√ľr-10-Minuten-Prinzip an) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt ·