Ereignisbericht lesen

    



  OpiatĂŒberdosierungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient wurde nach ausgedehnter Laparotomie von der Abteilung fĂŒr AnĂ€sthesie schmerztherapeutisch betreut. PrĂ€operativ war dem Patienten ein Periduralkatheter gelegt worden, der intraoperativ und zunĂ€chst auch postoperativ eine zufriedenstellende Wirkung zeigte. Bereits in der Nacht des OP-Tages und am ersten postoperativen Tag klagte der Patient zunehmend ĂŒber Schmerzen bei einseitiger Ausbreitung des PDK. Am nĂ€chsten Tag wurde nach erneuter Testung der epidurale Katheter enfernt und zwei Etagen höher ein neuer PDK angelegt. Nach Aufspritzen zeigte sich eine adĂ€quate beidseitige Ausbreitung und weitgehende Schmerzfreiheit des Patienten
Wichtige BegleitumständeHoher Arbeitsanfall; stark geschmerzter Patient
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Nach Verlegung auf die IMC kam es wieder zu einer Verschlechterung der Schmerzsituation. Durch höherprozentige Bolusgabe konnte nur kurzfristig fĂŒr wenige Stunden eine Schmerzarmut erzeugt werden. Deshalb wurde vom diensthabenden AnĂ€sthesisten die Zufuhr ĂŒber den Periduralkatheter gestoppt und dem Patienten eine iv-PCA-Pumpe verordnet. Trotz dieser Therapieumstellung blieb die NRS-Stufe unbefriedigend hoch . In der nĂ€chsten Schicht wurde erneut die Lage des Periduralkatheters durch Aufspritzen mit einer Vollwirkdosis Robivacain 0,75 ĂŒberprĂŒft. Bei guter Wirkung verspĂŒrte der Patient ParĂ€sthesien in einem Bein. Nach einigen Stunden Abklingen der Wirkung und wieder starke Schmerzen. In dieser Situation wurde ein Mischbeutel fĂŒr die PCEA-Pumpe mit 200ml 0,375% Ropivacain hergestellt. Dazu sollten 100”g Opiat beigemischt werden. Durch Falschinterpretation des Ampullenaufklebers (50”g/ml) wurde angenommen, dass die Applikation von 2 Ampullen dieses PrĂ€parates 100”g bedeutete, da auch die im OP verwendeten Ampullen dieses Wirkstoffes je 50”g beinhalten. Bei einer Visite einige Zeit nach Beginn dieser Therapie stellte der AnĂ€sthesist selbst den Irrtum fest, dass sich im Mischbeutel nicht wie fĂ€lschlich angenommen 100”g Opiat befanden, sondern eine wesentlich höhere Dosis. Der Patient war schmerzfrei und zufrieden. Klinische Anzeichen einer Überdosierung konnten nicht festgestellt werde. Nach RĂŒcksprache mit dem diensthabenden Oberarzt wurde beschlossen fĂŒr die Dauer dieses einen Beutels die Dosierung unter der Voraussetzung der intensivmedizinischen Überwachung zu belassen. Jeder diensthabende Kollege der nĂ€chsten Schichten wurde darĂŒber informiert, dass der Patient unter keinen UmstĂ€nden mit dieser Dosierung auf eine Station mit geringerer Überwachungs- und Therapieoption verlegt werden durfte. Zu keinem Zeitpunkt war eine Bewußtseinstörung oder eine respiratorische Insuffizienz zu verzeichnen. Im weiteren Verlauf konnte mit geringerer Dosierung des Opiates und spĂ€ter auch des Ropivacains eine zufriedenstellende Schmerzfreiheit erreicht werden .Schlagwörter
Intensivmedizin
Schmerztherapie
Akutschmerztherapie
Chron. Schmerztherapie
RegionalanÀsthesie
RĂŒckenmarknah
AllgemeinanÀsthesie
Krankenhaus
Intensivstation
Wachstation
Patientenverletzung / GefÀhrdung
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Über- Unterdosierung
Medikamentenzubereitung
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Medikamentenbezeichnung
Arbeitsbelastung, -stunden
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Information aller Beteiligten. Überwachung des Patienten war sichergestellt
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Äußerlich nahezu gleiche Ampullen des Opiates, Aufkleber unterscheiden sich nur unwesentlich (5”g/ml zu 50”g/ml)
Eigener Ratschlag Nochmalige Information an alle Beteiligten des Akutschmerzdienstes ĂŒber die verschiedenen im Umlauf befindlichen Konzentrationen von Opiaten
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
verbale Kommunikation - (Kommunikation)
Nach Bekanntwerden der Verwechslung wurde dies an alle beteiligten Personen kommuniziert. Es wurde eine weitere Vorgehensweise festgelegt, die von allen nachfolgenden Schichten befolgt wurde.

beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)
Das Richten einer Infusionslösung ist eine hochverantwortliche TÀtigkeit, die die ganze Aufmerksamkeit erfordert. Es empfiehlt sich, immer die ganze Beschreibung zu lesen, da viele Medikamente eine verwirrende Dosisangabe auf dem Etikett beschreiben.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
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Habe Zweifel und ĂŒberprĂŒfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-fĂŒr-10-Minuten-Prinzip an) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · Extern bedingte / importierte Risiken · verbale Kommunikation · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · FĂŒhrung / Koordination · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.