Ereignisbericht lesen

    



  OpiatüberdosierungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient wurde nach ausgedehnter Laparotomie von der Abteilung für Anästhesie schmerztherapeutisch betreut. Präoperativ war dem Patienten ein Periduralkatheter gelegt worden, der intraoperativ und zunächst auch postoperativ eine zufriedenstellende Wirkung zeigte. Bereits in der Nacht des OP-Tages und am ersten postoperativen Tag klagte der Patient zunehmend über Schmerzen bei einseitiger Ausbreitung des PDK. Am nächsten Tag wurde nach erneuter Testung der epidurale Katheter enfernt und zwei Etagen höher ein neuer PDK angelegt. Nach Aufspritzen zeigte sich eine adäquate beidseitige Ausbreitung und weitgehende Schmerzfreiheit des Patienten
Wichtige BegleitumständeHoher Arbeitsanfall; stark geschmerzter Patient
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Nach Verlegung auf die IMC kam es wieder zu einer Verschlechterung der Schmerzsituation. Durch höherprozentige Bolusgabe konnte nur kurzfristig für wenige Stunden eine Schmerzarmut erzeugt werden. Deshalb wurde vom diensthabenden Anästhesisten die Zufuhr über den Periduralkatheter gestoppt und dem Patienten eine iv-PCA-Pumpe verordnet. Trotz dieser Therapieumstellung blieb die NRS-Stufe unbefriedigend hoch . In der nächsten Schicht wurde erneut die Lage des Periduralkatheters durch Aufspritzen mit einer Vollwirkdosis Robivacain 0,75 überprüft. Bei guter Wirkung verspürte der Patient Parästhesien in einem Bein. Nach einigen Stunden Abklingen der Wirkung und wieder starke Schmerzen. In dieser Situation wurde ein Mischbeutel für die PCEA-Pumpe mit 200ml 0,375% Ropivacain hergestellt. Dazu sollten 100µg Opiat beigemischt werden. Durch Falschinterpretation des Ampullenaufklebers (50µg/ml) wurde angenommen, dass die Applikation von 2 Ampullen dieses Präparates 100µg bedeutete, da auch die im OP verwendeten Ampullen dieses Wirkstoffes je 50µg beinhalten. Bei einer Visite einige Zeit nach Beginn dieser Therapie stellte der Anästhesist selbst den Irrtum fest, dass sich im Mischbeutel nicht wie fälschlich angenommen 100µg Opiat befanden, sondern eine wesentlich höhere Dosis. Der Patient war schmerzfrei und zufrieden. Klinische Anzeichen einer Ãœberdosierung konnten nicht festgestellt werde. Nach Rücksprache mit dem diensthabenden Oberarzt wurde beschlossen für die Dauer dieses einen Beutels die Dosierung unter der Voraussetzung der intensivmedizinischen Ãœberwachung zu belassen. Jeder diensthabende Kollege der nächsten Schichten wurde darüber informiert, dass der Patient unter keinen Umständen mit dieser Dosierung auf eine Station mit geringerer Ãœberwachungs- und Therapieoption verlegt werden durfte. Zu keinem Zeitpunkt war eine Bewußtseinstörung oder eine respiratorische Insuffizienz zu verzeichnen. Im weiteren Verlauf konnte mit geringerer Dosierung des Opiates und später auch des Ropivacains eine zufriedenstellende Schmerzfreiheit erreicht werden .Schlagwörter
Intensivmedizin
Schmerztherapie
Akutschmerztherapie
Chron. Schmerztherapie
Regionalanästhesie
Rückenmarknah
Allgemeinanästhesie
Krankenhaus
Intensivstation
Wachstation
Patientenverletzung / Gefährdung
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Ãœber- Unterdosierung
Medikamentenzubereitung
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Medikamentenbezeichnung
Arbeitsbelastung, -stunden
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Information aller Beteiligten. Ãœberwachung des Patienten war sichergestellt
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Äußerlich nahezu gleiche Ampullen des Opiates, Aufkleber unterscheiden sich nur unwesentlich (5µg/ml zu 50µg/ml)
Eigener Ratschlag Nochmalige Information an alle Beteiligten des Akutschmerzdienstes über die verschiedenen im Umlauf befindlichen Konzentrationen von Opiaten
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
verbale Kommunikation - (Kommunikation)		 Nach Bekanntwerden der Verwechslung wurde dies an alle beteiligten Personen kommuniziert. Es wurde eine weitere Vorgehensweise festgelegt, die von allen nachfolgenden Schichten befolgt wurde.

beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)		 Das Richten einer Infusionslösung ist eine hochverantwortliche Tätigkeit, die die ganze Aufmerksamkeit erfordert. Es empfiehlt sich, immer die ganze Beschreibung zu lesen, da viele Medikamente eine verwirrende Dosisangabe auf dem Etikett beschreiben.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
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Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · Extern bedingte / importierte Risiken · verbale Kommunikation · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Führung / Koordination · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.