pasis - Patientensicherheits- und Informationssystem

Ereignisbericht lesen

Blutproben kommen nicht im Labor an, zweite Blutabnahme erforderlich, Diagnostik und Therapie verzÃ¶gert				Riskoeinschätzung

Bedeutung ⁄ Schweregrad	gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel	Häufigkeit	weniger als ein mal pro Jahr	Riskiko / Schwere: 4 ∼ Häufigkeit: 1
Rolle im Ereignis	Arzt / Ärztin / passiv	Berufserfahrung	keine Angabe

Patientenzustand	Blutkonserven waren erforderlich (notwendige Blutgruppenbestimmung) und rasch notwendige Laborergebnisse waren gefragt.
Wichtige Begleitumstände	AnÃ¤mie des Patienten bei kardialer Vorerkrankung
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)	Patient braucht Blutkonserven bei AnÃ¤mie und bestehender kardialer Vorerkrankung. Blutproben wurden abgenommen, kamen aber nicht im Labor an. Bei der Kontrolle fiel auf, daÃŸ Ergebnisse und Konserven noch nicht da waren. Auf Nachfrage im Labor wurde ein Eingang von Blutproben verneint. Es wurde nochmals Blut abgenommen. Es fiel bei der Fehleranalyse auf, daÃŸ von anderen Patienten, ebenfalls Blutproben nicht im Labor angekommen waren. Der Patient erhielt verzÃ¶gert die notwendige Bluttransfusion.			Schlagwörter
				Krankenhaus Blutprodukte Transfusionen Labor Organisationale Strukturen Informationsfluss
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)	Probleme wurden sofort erkannt , analysiert und besprochen.
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht)	Transportwege der Blutkonserven sind schlecht nachvollziehbar, Transportzeit ist zu lange
Eigener Ratschlag	Ãœber den Computer angemeldete, aber nicht im Labor angekommene "Blutproben" mÃ¼ssten Ã¼ber den zentralen Rechner deutlich sichtbar gemacht werden.

Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten


PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt
CRM Konzept Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen	Durch Nachfragen im Labor konnte festgestellt werden, dass die Proben nicht im Labor angekommen sind. Bei weiteren Recherchen fiel auf, dass noch andere Proben fehlen. Es wurden neue Proben abgenommen. Die zeitliche VerzÃ¶gerung konnte reduziert werden.
CRM Konzept Habe Zweifel und Ã¼berprÃ¼fe genau (Double check, nie etwas annehmen)	Bei der durchgefÃ¼hrten Kontrolle fiel auf, dass die Ergebnisse und die Blutkonserven noch nicht da sind.
beitragender Faktor klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)	Der Patient benÃ¶tigt auf Grund seines Zustandes Blutkonserven.
beitragender Faktor organisationale Strukturen - (Organisation)	Abgenommene Proben sind nicht im Labor angekommen. Abgenommene, aber nicht im Labor eingetroffene Proben sind im zentralen Rechner nicht gekennzeichnet.

Hauptkategorien · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation Alle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und Ã¼berprÃ¼fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstÃ¼tzen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · organisationale Strukturen ·