Ereignisbericht lesen

    



 Veralterte Medikamentenliste wird ausgedrucktRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
PatientenzustandVerlegung auf Intensivstation
Wichtige Begleitumstände Viele Patienten, Stress, Zeitdruck
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bei einen Patienten, welcher Aufgenommen wurde und der vor kurzem in station├Ąrer Behandlung war, wurden die Medikamente aus dem alten Brief kopiert. Bei Einf├╝gen der Medikamente auf den Anamnesebogen wurde eine zuletzt kopierte Medikamentenliste eingef├╝gt. Auf Grund einer sehr hohen Patientenzahl an dem Tag und Stress wurde die Liste nicht kontrolliert und ist ausgedruckt worden. Schlagwörter
Intensivmedizin
Krankenhaus
Intensivstation
Dokumentation
Computer
├ťbertragungsfehler
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Organisationale Strukturen
Arbeitsbelastung, -stunden
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen
Unter Zeitdruck kann sehr schnell dazu f├╝hren, dass man Schriftst├╝cke nicht ganz genau liest, meist nur ├╝berfliegt, die vermeintlich "wichtigen " Angaben kontrolliert. Dabei kann es passieren, da├č Kleinigkeiten wie z.B. ein anderes Datum nicht bemerkt werden.

CRM Konzept
Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau (Double check, nie etwas annehmen)
Bei Medikamentenanordnungen sollte man die gleiche Sorgfalt anwenden wie bei der Gabe der Medikation (siehe 6-R-Regel). Gerade in Zeiten mit hohem Arbeitsaufkommen passieren sehr schnell Verwechslungen, die f├╝r den Patienten weitreichende Folgen haben k├Ânnen.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
Alle Kategorien
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Priorit├Ąten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Zeitfaktoren · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.