Ereignisbericht lesen

    



 Veralterte Medikamentenliste wird ausgedrucktRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Risiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
PatientenzustandVerlegung auf Intensivstation
Wichtige Begleitumstände Viele Patienten, Stress, Zeitdruck
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bei einen Patienten, welcher Aufgenommen wurde und der vor kurzem in stationärer Behandlung war, wurden die Medikamente aus dem alten Brief kopiert. Bei Einfügen der Medikamente auf den Anamnesebogen wurde eine zuletzt kopierte Medikamentenliste eingefügt. Auf Grund einer sehr hohen Patientenzahl an dem Tag und Stress wurde die Liste nicht kontrolliert und ist ausgedruckt worden. Schlagwörter
Intensivmedizin
Krankenhaus
Intensivstation
Dokumentation
Computer
Ãœbertragungsfehler
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Organisationale Strukturen
Arbeitsbelastung, -stunden
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen		 Unter Zeitdruck kann sehr schnell dazu führen, dass man Schriftstücke nicht ganz genau liest, meist nur überfliegt, die vermeintlich "wichtigen " Angaben kontrolliert. Dabei kann es passieren, daß Kleinigkeiten wie z.B. ein anderes Datum nicht bemerkt werden.

CRM Konzept
Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen)		 Bei Medikamentenanordnungen sollte man die gleiche Sorgfalt anwenden wie bei der Gabe der Medikation (siehe 6-R-Regel). Gerade in Zeiten mit hohem Arbeitsaufkommen passieren sehr schnell Verwechslungen, die für den Patienten weitreichende Folgen haben können.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
Alle Kategorien
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Zeitfaktoren · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.