Ereignisbericht lesen |
Magnesiuminfusion | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Wehentätigkeit, erhöhte Entzündungswerte, Verkürzung des Muttermundes und Muttermunderöffnung. | |||
Wichtige Begleitumstände | Patientin soll zur Wehenhemmung einen Magnesiuminfusion mit angeordneter Laufrate erhalten. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patientin <25SSW hatte Abortbestrebungen. I.v. Tokolyse und fetale Lungenreifeinduktion wird in dieser Schwangerschaftswoche nicht durchgeführt. Versuchsweise sollte mit einer Magnesiuminfusion versucht werden, die Wehen zu hemmen. Es wurde schriftlich ein Magnesiumtropf mit Laufrate angeordnet . Mir war nicht bewußt, daß an unserer Klinik Magnesium in Perfusoren verabreicht wird und somit letztendlich eine höhere Dosis verabreicht wird, als in einer Infusion mit 500 ml. Nach einiger Zeit habe ich mich nach der Patientin erkundigt. Die Wehen hatten tatsächlich etwas nachgelassen. Als die Hebamme mir sagte, daß der Perfusor jetzt fast durch sei, wurde mir bewußt, daß ich von einer anderen Art der Verabreichung ausgegangen bin. Ich habe daraufhin die Infusion gestoppt, die Atemfrequenz der Patientin auszählen lassen und sicherheitshalber eine Bestimmung des Magnesiumspiegels angeordnet. Die Atemfrequenz der Patientin war normal, der Magnesiumspiegel war im Normbereich. | Schlagwörter | ||
Frauenheilkunde und Geburtshilfe Geburtshilfe Kreißsaal Über- Unterdosierung Medikamentenzubereitung Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Abschwächung des Ereignisses. Die Magnesiuminfusion war ein Versuch, die Wehen zu hemmen. Deshalb habe ich mich aktiv nach der Patientin und der Wehentätigkeit erkundigt. Bei diesem Gespräch mit der betreuenden Hebamme wurde berichtet "der Perfusor sei jetzt fast durch" und da bemerkte ich, daß Magnesium i.v. in anderer Dosierung verabreicht wird, als ich es gewohnt war. Befinden der Patientin: die Wehen hatte tatsächlich nachgelassen Atemfrequenz normal, Serummagnesiumspiegel im Normbereich. Stop der Infusion. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | Bei Wechsel in eine andere Klinik Standards durchlesen. Magnesiuminfusionen kommen nicht täglich vor, sondern ein paar Mal im Jahr. Bei Anordnung von seltener vorkommenden Infusionen nochmals vorher Standards durchlesen, um sicherzugehen, daß die Dosierung stimmt. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ MaßnahmenAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Verwende Merkhilfen und schlage nach · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · Verfügbarkeit von Ausbildung / Training · |
Maßnahmen zum Fallbericht |