Ereignisbericht lesen

    



 Mehrere Transporte eines Patienten aufgrund von Organisationsdefizit nötigRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustandschwerkranker älterer Patient nach mehreren Bauch OPs. Pulmonal- und kreislaufinstabil. Zusätzlich mit 2 Thoraxdrainagen versorgt und Sauerstoffbedarf.
Wichtige Begleitumständeerneute Revisions-OP geplant
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Es erfolgte ein telefonischer Abruf des Patienten in den OP vom OP Koordinator an die Schleuse. Patient wurde mit Sauerstoff und Monitoring zur Schleuse des chirurgischen OP gefahren. Dort angekommen erfolgte nach einiger Zeit die Info, der Patient solle in den septischen OP, dort angekommen, nach kurzer Wartezeit die Info, der Patient müsse doch zur Schleuse des chirurgischen OP zurück. Dort angekommen, war nach wie vor nicht klar, ob der Patient richtig sei. Jetzt wurde der Patient umgelagert auf den OP-Tisch in flacher Lagerung, was die pulmonale Situation des Patienten verschlechterte. Dann gab es eine erneute Warteschleife bis die Organisation klappte.Schlagwörter
Anästhesie
Einleitung
Interhospitaltransfer
Koordination
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Der Patient war sehr belastet, nahm aber keinen ernsten Schaden.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Bessere Organisation im OP.