Ereignisbericht lesen

    



 Unterschiedliche Heparindosierung der AmpullenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / keine AngabeHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandSchwerstkranker Intensivpatient, beatmet, kreislaufinstabil und dialsysepflichtig (kontinuierliche Dialyse
Wichtige BegleitumständeAusserhalb der Regelsarbeitszeit: mehrere zeitkritische Interventionen bei anderen Patienten zur gleichen Zeit.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Der Patient erhält im Rahmen der kontinuierlichen Dialysetherapie ACT-gesteuert Heparin über einen Perfusor. Die normale Dosierung sind 25.000IE/50ml, was einer Ampulle Heparin pro Perfusor entspricht. Da auch Ampullen mit einer mehrfachen-Dosierung vorrätig sind, erhält der Patient, bedingt durch einen Fehler beim Richten (Stress: Notfälle zur gleichen Zeit) der neuen Heparinspritze, die falsche, mehrfache höhere Dosis. Die Blutgerinnung entgleist völlig, der Patient erleidet aber durch rechtzeitiges Erkennen des Fehlers, keinen nennenswerten SchadenSchlagwörter
Intensivmedizin
Krankenhaus
Intensivstation
Patientenverletzung / Gefährdung
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Ãœber- Unterdosierung
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Medikamentenbezeichnung
Organisationale Strukturen
Arbeitsbelastung, -stunden
Lagerung med. Equipment
Medikamente
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Die Situation wurde schnell erkannt und entsprechende Maßnahmen eingeleitet
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Gleicher Lagerungsort der verschiedenen Ampullen. Ausserhalb der Regelarbeitszeit, gleichzeitig Notfälle auf Station.
Eigener Ratschlag Abschaffung der hochdosierten Heparinampullen oder unterschiedlicher Lagerungsort der Ampullen
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Medikamentenverwechslungen gehören zu den häufigsten Zwischenfällen in der Medizin. Daher ist das Begreifen des Medikamentenaufziehens und -verabreichens als hochverantwortliche Tätigkeit von großer Bedeutung.

In diesem Fall führten mehrere Faktoren zu diesem Zwischenfall:
Zum einem herrschte zu diesem Zeitpunkt viel Stress, mehrere Patienten mussten gleichzeitig versorgt werden.
Medikamente mit unterschiedlichen Dosierungen wurden am selben Platz gelagert.

Eine Variante zur Erhöhung der Patientensicherheit wäre in diesem Fall die Beachtung der 5-R-Regel (richtiges Medikament, richtiger Patient, richtiger Zeitpunkt, richtige Dosis, richtiger Applikationsweg).
Des Weiteren möchte ich mich dem Ratschlag des Melders anschließen,die Patientensicherheit könnte durch die Abschaffung von verschiedenen Dosierungen des Heparins erhöht werden.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation)		 Hier ist es natürlich interesant, ob es überhaupt bekannt war, dass Heparin in verschiedenen Dosierungen bevorratet wird.

CRM Konzept
Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen)		 In Stresssituationen passiert es oft, dass Dinge übersehen/überlesen werden. Deshalb ist es gerade hier wichtig sorgfältig zu überprüfen, eventuell auch mit dem 4-Augen-Prinzip.

beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)		 Heparinampullen mit unterschiedlichen Konzentrationen werden bevoratet

beitragender Faktor
Positionierung, Aufbewahrung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)		 Die Heparinampullen mit den Unterschiedlichen Konzentrationen werden am selben Ort gelagert.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
Alle Kategorien
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Positionierung, Aufbewahrung · Positionierung, Aufbewahrung ·