| Ereignisbericht lesen |
|
 Monitoralarme ausgeschaltet im Aufwachraum | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | fast täglich | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 4 |
| Rolle im Ereignis | keine Angabe / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | Pat. mit bek. Schlafapnoe, KHK, art. Hypertonie etc kommt nach Operation in Aufwachraum | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Pat. mit bek. Schlafapnoe, KHK, art. HT etc kommt in Aufwachraum nach OP. Bei postop Visite sind die Monitoralarme dauerhaft ausgeschaltet. Aufwachraum-Pflegekraft möchte nach Hinweis darauf die Alarme nicht aktivieren, er habe momentan nur einen Pat. und sehe immer wieder auf den Monitor, während er sich mit Computer/ Internet beschäftigt. Nochmals dringliche Bitte, die Alarme zu aktivieren aufgrund der Sicherheit und Vorerkrankungen des PAt. und der möglichen Ablenkung durch Computer oder neueintreffende Patienten. Ausserdem kein Nachteil für die Pflegekraft, bis auf Bequemlichkeitseinschränkung. Einige Tage später bei anderem Patienten und einigen anderen Pat. im Aufwachraum auch wieder alle Alarme deaktiviert, mit der Begründung, das sei so voreingestellt... | Schlagwörter | ||
| Krankenhaus Aufwachraum Monitoring Alarmierung Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
nichts. Glück, daß es den Pat. gut ging oder wurden Probleme nur nicht wahrgenommen? | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
||||
| Eigener Ratschlag | Ein Aufwachraum dient unter anderem der Sicherheit und Überwachung der postoperativen Patienten. Diese Überwachung sollte man nicht reduzieren und dadurch die Sicherheit des Pat. gefährden. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Alarme und deren individuelle Grenzeneinstellung (!) dienen eben dazu, Gefahren durch "Aufmerksamkeitsdefizite" oder Gefahren durch "Ablenkung", die jedem (!) von uns passieren können, zu reduzieren. Gibt es allgemein akzeptierte Standards ? | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Ãœbernimm die Führungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied mit Beharrlichkeit · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · organisationale Strukturen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Psychologische Faktoren · verbale Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung · Displays, Monitoring · Rollenverhalten und -verständnis · | ||