Ereignisbericht lesen

    



 Monitoralarme ausgeschaltet im AufwachraumRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im Ereigniskeine Angabe / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPat. mit bek. Schlafapnoe, KHK, art. Hypertonie etc kommt nach Operation in Aufwachraum
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Pat. mit bek. Schlafapnoe, KHK, art. HT etc kommt in Aufwachraum nach OP. Bei postop Visite sind die Monitoralarme dauerhaft ausgeschaltet. Aufwachraum-Pflegekraft m√∂chte nach Hinweis darauf die Alarme nicht aktivieren, er habe momentan nur einen Pat. und sehe immer wieder auf den Monitor, w√§hrend er sich mit Computer/ Internet besch√§ftigt. Nochmals dringliche Bitte, die Alarme zu aktivieren aufgrund der Sicherheit und Vorerkrankungen des PAt. und der m√∂glichen Ablenkung durch Computer oder neueintreffende Patienten. Ausserdem kein Nachteil f√ľr die Pflegekraft, bis auf Bequemlichkeitseinschr√§nkung. Einige Tage sp√§ter bei anderem Patienten und einigen anderen Pat. im Aufwachraum auch wieder alle Alarme deaktiviert, mit der Begr√ľndung, das sei so voreingestellt...Schlagwörter
Krankenhaus
Aufwachraum
Monitoring
Alarmierung
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

nichts. Gl√ľck, da√ü es den Pat. gut ging oder wurden Probleme nur nicht wahrgenommen?
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Ein Aufwachraum dient unter anderem der Sicherheit und Überwachung der postoperativen Patienten. Diese Überwachung sollte man nicht reduzieren und dadurch die Sicherheit des Pat. gefährden.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Alarme und deren individuelle Grenzeneinstellung (!) dienen eben dazu, Gefahren durch "Aufmerksamkeitsdefizite" oder Gefahren durch "Ablenkung", die jedem (!) von uns passieren können, zu reduzieren.
Gibt es allgemein akzeptierte Standards ?
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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