Ereignisbericht lesen

    



 Verkehrter Tubus in der VerpackungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände Patient mit aufw√§ndiger Operationsvorbereitung. Doppellumentubus liegt un√ľblicherweise auf den Bronchoskopwagen.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient mit aufw√§ndiger Operationsvorbereitung. Doppellumentubus liegt un√ľblicherweise auf den Bronchoskopwagen. Kontrolle des Kartons wie immer ob Tubus und Gr√∂√üe passen. Dem An√§sthesisten f√§llt sofort auf, als er intubieren will , das es der falsche Doppellumentubus ist. Im nachhinein l√§sst sich rekonstruieren das dieser falsche Tubus zu Anschauungszwecken in der Schachtel von linksl√§ufigen aufbewahrte wurde. Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
Einleitung
Intubation
Tuben (endotr. Spiral, Wendltubus, LT..)
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Fehler wurde bemerkt, bevor der Patient intubiert wurde
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Ge√∂ffnete Tuben geh√∂ren in den M√ľll. Oder zumindest die, auf denen nicht eindeutig ein Datum der √Ėffnung steht. Es geht immer um Kosten sparen.
Eigener Ratschlag Aufmerksam Karton und Innenverpackung pr√ľfen. Und sehr kritisch mit schon ge√∂ffenten Packungen umgehen. Besser w√§re aber einfach alles zu verwerfen was an sterilen Materialien ge√∂ffnet, aber nicht verbraucht wurde.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Maßnahmen zum Fallbericht